Padangsidimpuan, Juli 2020

Kepada Yth.:
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sumatera Utara
d/p Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Padangsidimpuan
di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NANI KARDINA HARAHAP, S.Pd NIP. : 19941214 201903 2 014
Jabatan Guru Komputer Ahli Pertama Masa Kerja 1 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja SMA Negeri 1 Angkola Barat

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1 Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak ke 1 Setelah PNS

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d
2 Bulan 13 Juli 2020 13 September 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN 
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON 0821 6034 5434
Jl. KH. Zubeir Ahmad II Gg. Permadani Kel. Hormat saya
Sadabuan Kecamatan Padangsidimpuan
Utara Kota Padangsidimpuan
NANI KARDINA HARAHAP, S.Pd
NIP. 19941214 201903 2 014

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****


SALAMAT SIREGAR, S.Pd, M.Si

NIP. 19740701 199903 1 010

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****
*
Ttd yang disertai Nama dan
NIP Pejabat