Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG


Jl. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

Danau Panggang, 14 Juli 2022


Kepada Yth.
BUPATI HULU SUNGAI UTARA
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di-
Amuntai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI


I. DATA PEGAWAI
Nama Fitrianor, S. Kep., Ns NIP 19930325 201903 2 017
Jabatan Perawat Masa Kerja 3 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
- Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI


Selama 7 (Tujuh) Hari Mulai Tanggal 16 Juli 2022 s/d 23 Juli 2022
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
2020 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
2021 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2022 5 - 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat TELP. / HP
Hormat Saya,

Komp. Lambung Mangkurat Regency, Kel. Palam


0819 – 1445 - 6827
Banjarbaru
Fitrianor, S. Kep., Ns
NIP. 19930325 201903 2 017
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP


DANAU PANGGANG

H. IRFANI, S.KEP, NS
NIP. 19730906 199303 1 007
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN


HULU SUNGAI UTARA

Drs. RAKHMADI PERMANA, M. AP


NIP. 19721127 199203 1 004

Anda mungkin juga menyukai