BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN

PERWAKILAN BPKP PROVINSI BALI

Jalan Kapten Tantular, Kotak Pos 3054, Denpasar 80235
Telp: (0361) 246772 (Hunting), Faksimili: (0361) 246771, e-mail: bali@bpkp.go.id

Denpasar, 30 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Bali
di Denpasar
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama M. Mashudi NIP 19700423 199003 1 001
Jabatan Auditor Madya Masa Kerja 29 tahun
Unit Kerja Perwakilan BPKP Provinsi Bali

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri Acara Wisuda Anak di Jakarta

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari mulai tanggal 3 Mei 2019 s/d 6 Mei 2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 3 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Tukad Badung V No. 1, Renon Denpasar TELP 085239595000
Hormat saya,

M. Mashudi, Ak.
NIP 19700423 199003 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Koordinator Pengawasan Kelompok Jabatan Fungsional Auditor
Bidang Investigasi,

Ngatno
NIP 19630306 198503 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala Perwakilan BPKP Provinsi Bali,

Ari Dwikora Tono

NIP 19640510 198503 1 001

*Formulir ini diproses secara elektronik menggunakan aplikasi MAP melalui login dengan akun milik masing-masing pegawai dan pejabat BPKP.
Formulir ini adalah sah sebagai dokumen resmi BPKP sepanjang dihasilkan melalui autentikasi sebagaimana disebutkan diatas. Pengamanan atas
username dan password tersebut menjadi tanggung-jawab masing-masing pegawai dan pejabat BPKP.