SINJAI, Mei 2022

Kepada
Yth. KEPALA BKPSDMA
Di
SINJAI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NURDIA AYUDINANTI S, A.Md.Gz NIP 199606252022032013
Jabatan Pelaksana Nutrisionis Masa Kerja 3 tahun 0 bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Lappadata Kec. Sinjai Tengah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Pertama

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) Bulan Mulai Tanggal 25 Juli 2022 s/d 25 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 085394232513
Jl. KS Tubun No. 13 Kabupaten Mamuju Provinsi Sulawesi Barat Hormat Saya,

(NURDIA AYUDINANTI S, A.Md.Gz)

Nip. 199606252022032013

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS LAPPADATA

ASRUL, SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. EMMY KARTAHARA MALIK

 SINJAI, Juli 2022

Kepada
Yth. KEPALA BKPSDMA
Di
SINJAI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ASMAWATI, SE NIP 198303132008012008
Jabatan Analis Kesejahteraan Sumber Daya Manusia Masa Kerja 14 tahun Tahun 7 Bulan
Aparatur
Unit Kerja Bidang Pengendalian Pegawai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Menghadiri Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (Lima) hari kerja Mulai Tanggal 25 Juli 2022 s/d 29 Juli 2022

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 4 (Empat) Hari kerja 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 082349482678
BTN Agraria Jln. Emmy Saelan III Makassar Hormat Saya,

(ASMAWATI, SE)
Nip. 198303132008012008

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KABID PENGENDALIAN PEGAWAI

ARMAN NAWIR, S.Kom

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BKPSDMA

LUKMAN MANNAN, S.IP, M.Si

 SINJAI, APRIL 2022

Kepada
Yth. KEPALA BKPSDMA
Di
SINJAI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Erika Diana Risanti, S.AP NIP 198408132011012016
Jabatan Analis Sumber Daya Manusia Aparatur Masa Kerja 11 tahun Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Bidang Pengendalian Pegawai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Untuk mengunjungi orang tua

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) hari kerja Mulai Tanggal 9 Mei 2022 s/d 11 Mei 2022

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 9 (sembilan ) Hari kerja 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 082292351304
DESA PULODARAT KECAMATAN PECANGAAN KABUPATEN JEPARA Hormat Saya,
JAWA TENGAH

(ERIKA DIANA RISANTI, S.AP)

Nip. 198408132011012016

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KABID PENGENDALIAN PEGAWAI

ARMAN NAWIR, S.Kom

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BKPSDMA

LUKMAN MANNAN, S.IP, M.Si

 SINJAI, APRIL 2020

Kepada
Yth. SEKRETARIS DAERAH
Di
SINJAI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mutmainnah A. Jamaluddin, S.PSi NIP 198303242008042002
Jabatan Pengelola Kepegawaian Masa Kerja 12 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Bidang Pembinaan dan Pengembangan Kompetensi Aparatur Sipil Negara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar 
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di luar tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI

Untuk menjalani persalinan anak ke 6

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 bulan Mulai Tanggal 06 April 2020 s/d 06 Juli 2020

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
JL. PERSATUAN RAYA NO 246 SINJAI Hormat Saya,

(MUTMAINNAH AJ, S.Psi)

Nip. 198303242008042002

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBID PERENCANAAN, PENGADAAN DAN PEMETAAN

KOMPETENSI

FIRMADI SUDIRMAN, S.Sos., MM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SEKRETARIS DAERAH

Drs. AKBAR, M.Si

 Tengngalembang, 21 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Mujahid Jalil, A.Md.TEM NIP 199007242019031010
Jabatan Tekhnis Elektromedis Masa Kerja 04 tahun 03 bulan
Pangkat / Gol. Pengatur Tk. I / II d
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang Kab. Sinjai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting  6. Cuti di luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (menjemput istri di Kabupaten Majene)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari Mulai Tanggal 26 Juni 2023 s/d 5 Juli 2023

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 085 299 642 848
Hormat Saya,
Jl. Poros Makassar – Mamuju, Lingkungan Udzum Kel. Sirindu Kec.
Pamboang Kab. Majene Prov. Sulawesi Barat (Mujahid Jalil, A.Md.TEM)
Nip. 199007242019031010

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS TENGNGALEMBANG

SYAHRIR ABIDIN, S.Kep, Ns

Nip.197303031994031008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. EMMY KARTAHARA MALIK, MARS

Nip.196603282002122002

Dasar Hukum : Peraturan BKN No. 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan BKN No. 24 Th. 2017 tentang Tata Cara
Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil
 Tengngalembang, 26 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sinjai
Di _
Sinjai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Syamsukarni, S.Kep, Ns NIP 199212122019032013
Jabatan Perawat Ahli Pertama Masa Kerja 04 tahun 04 bulan
Pangkat / Gol. Penata Muda Tk.I / III b
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tengngalembang Kab. Sinjai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan 
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di luar tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melakukan persiapan melahirkan dan menyusui (anak ke 2)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) Bulan Mulai Tanggal 03 Juli 2023 s/d 03 Oktober 2023

V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 085 242 508 224
Hormat Saya,
Dusun Turungan Toae, Desa Bontosalama Kec. Sinjai Barat Kab.
Sinjai Prov. Sulsel (Syamsukarni, S.Kep, Ns)
Nip.199212122019032013

VII. PERTIMBANGAN ATAS LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS TENGNGALEMBANG

SYAHRIR ABIDIN, S.Kep, Ns

Nip.197303031994031008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. EMMY KARTAHARA MALIK, MARS

Nip.196603282002122002

Dasar Hukum : Peraturan BKN No. 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peraturan BKN No. 24 Th. 2017 tentang Tata Cara
Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil