Pangandaran, 10 Mei 2022

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pangandaran
di-
Cijulang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama INDAH FAZLIANI, Amd. Gz NIP 19950911 201903 2 011
Jabatan Nutritionis Terampil Masa Kerja 06 Tahun 1 Bulan
Unit Kerja UPTD RSUD Pandega Pangandaran

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

VI. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 23 Mei 2022 s/d 23 Agustus 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N–2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N–1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082216139854
Jl. Siliwangi Dsn. Purwasari RT03/RW08 Desa Hormat saya,
Parigi Kec. Parigi Kab. Pangandaran

(INDAH FAZLIANI, Amd. Gz)

NIP. 19950911 201903 2 011…..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DIREKTUR
UPTD RSUD PANDEGA PANGANDARAN

dr. Hj. Titi Sutiamah. M.M

Pembina, IV/a
NIP. 19790529201101 2 001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PANGANDARAN

YADI SUKMAYADI, S.Kep., MM.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19660425 198503 1 002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Pangandaran, 10 Mei 2022

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pangandaran
Melalui
Direktur RSUD Pandega
Pangandaran
di-
PANGANDARAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : INDAH FAZLIANI, Amd. Gz

NIP : 19950911 201903 2 011
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Nutrisionis Terampil
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Dengan ini kami mengajukan permohonan Cuti melahirkan selama 3 (Tiga) Bulan
Kalender dari mulai tanggal 23 Mei 2022 s/d 23 A 2022.
Yang bersangkutan selama menjalankan Cuti ada di Jl. Siliwangi Dsn. Purwasari
RT03/RW08 Desa Parigi Kec. Parigi Kab. Pangandaran.

Demikian permohonan Cuti Tahunan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya

INDAH FAZLIANI, Amd. Gz

NIP. 19950911 201903 2 011

Catatan Pejabat Kepegawaian Catatan pertimbangan atasan langsung

Cuti yang diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
 Cuti Tahunan
 Cuti Besar
 Cuti Sakit
 Cuti Bersalin
 Cuti Karena Alasan Penting
 Cuti Keterangan Lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD PANDEGA PANGANDARAN
Jl. Merdeka Desa Pananjung Pangandaran Kode Pos 46396
Telp.: (0265) 7503044 Fax.: (0265) 7503050 E-mail : rsud.pangandaran@yahoo.com

NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Bidang Keperawatan RSUD Pandega Pangandaran
Dari : Instalasi Gizi
Tanggal : 10 Mei 2022
Nomor : 028/ /ND.GIZI/III/2022
Sifat : Penting
Lampiran : 5 Berkas
Hal : Pengajuan Izin Cuti Bersalin
Disampaikan dengan hormat. Bersama ini kami sampaikan bahwa salah satu Ahli Gizi
yang bertugas di Instalasi Gizi RSUD Pandega Pangandaran, atas nama:

Nama : Indah Fazliani, Amd. Gz

Jabatan : Nutrisionis Terampil

Berdasarkan surat cuti dari yang bersangkutan dan surat keterangan cuti bersalin dari
Poliklinik Obgyn RSUD Pandega Pangandaran, dr. Alexander Marvin Susatya, Sp. OG
menyatakan bahwa yang bersangkutan diatas perlu mendapatkan cuti bersalin selama 3
(Tiga) Bulan Kalender dari mulai tanggal 23 Mei 2022 s/d 23 Agustus 2022.

Maka sehubungan dengan hal tersebut di atas mohon kiranya Bapak untuk
memberikan Izin Cuti Bersalin kepada yang bersangkutan selama 3 (Tiga) Bulan Kalender
dari mulai tanggal 23 Mei 2022 s/d 23 Agustus 2022.

Demikian kami sampaikan. Atas perkenan Bapak, kami ucapkan terimakasih

KEPALA UNIT INSTALASI GIZI

ARDI KURNIAWAN, AMG

Pengatur Tk. I, II/d
NIP. 19840121 201503 1 001