Serang, 20 Oktober 2020

Kepada Yth,
Direktur RSUD Kota Serang

di –
TEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DINA RAHMAWATI, AMd. Keb

NIP : 20183012094
Pangkat / Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan pelaksana
Instansi : RSUD Kota Serang

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 5 (Lima) Hari Kerja,
terhitung mulai tanggal 12 November sampai dengan tanggal 16 November 2020.
Selama menjalankan cuti saya beralamat di Komplek Baru RT 003 / 010 Kelurahan
Panancangan Kecamatan Cipocok Jaya, Serang Provinsi Banten 42124
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Yang Menggantikan Hormat Saya,

SYARA LINTANG A, AMd.Keb DINA RAHMAWATI, AMd.Keb

NI-TPL 20183012084 NI-TPL 20183012094

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Kepala Bidang Pelayanan

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

Bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :√ dr. H, Ahmad Humariyadi, Mars

2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan laian-lain
: NIP. 19801207 200902 1 006
:
: KEPUTUSAN PEJABAT YANG
: BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
:
Direktur RSUD Kota Serang

dr. Teja Ratri, MM.Kes

NIP. 19690120 200212 2 004
 Serang, 20 Oktober
Kepada,
Yth. Direktur RSUD Kota Serang

di –
TEMPAT
I. DATA PEGAWAI
Nama DINA RAHMAWATI, AMd.Keb NI-TPL 20183012094
Jabatan Bidan pelaksana Masa Kerja 2 Tahun
Unit Kerja RSUD Kota Serang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 (Lima hari kerja) Mulai tanggal 12 November 2020 s/d 16 November 2020

V. CATATAN CUTI
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

II. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081294244093
Komplek Baru RT 003 / 010 Kelurahan Hormat saya,
Panancangan Kecamatan Cipocok Jaya,
Serang Provinsi Banten 42124
Dina Rahmawati, Amd.Keb
NIP. 20183012094

III. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Bidang Pelayanan RSUD Kota Serang

dr. H. AHMAD HUMARIYADI, Mars

NIP. 19801207 200902 1 006

IV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Direktur RSUD Kota Serang

dr. Hj. TEJA RATRI, MM.Kes

NIP. 19690120 200212 2 004