Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIRTAYASA
Tirtayasa, 14 Mei 2018

Kepada,
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang
Cq. Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Di_
SERANG

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Hj. Betti Hariyanti, SKM


NIP : 19630724 198312 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III,d
Jabatan : Kepala UPT PuskesmasTirtayasa
Status Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Serang

Dengan ini mengajukan cuti Keterangan lain-lain (Ibadah Umroh) Selama 9 (sembilan) hari kerja, terhitung
mulai tanggal 26 Mei 2018 s.d 07 Juni 2018.
Selama menjalankan cuti alamat saya : Makkah HP : 087871420999
Demikian permohonan cuti ini saya buat untuk dapat di pertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Ka. Sub. Bag. Kepegawaian Hormat saya,

………………………………… Hj. Betti Hariyanti, SKM


NIP. NIP. 19630724 198312 2 002

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERSETUJUAN


ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan Drs. Dedi Sofyan, Apt.,MKM


NIP. 19610713198901 1 002
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
4. Cuti Bersalin
Disetujui Cuti dari Tgl, …….….. s.d ………….
5. Cuti Karena Alasan Penting
KEPALA DINAS KESEHATAN
6. Keterangan Lain – lain
KAB. SERANG

*) coret yang tidakperlu

Dr. Hj. Sri Nurhayati


NIP.19591125 198802 2 001

Anda mungkin juga menyukai