PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Wirosaban No.1 (0274) 371195, 386691, 386692 Fax.(0274) 385769
Yogyakarta 55162 E-mail : rsud@jogja.go.id

SURAT IZIN CUTI UMROH

1. Diberikan Cuti Umroh untuk Tahun 2017 kepada Tenaga Non-PNS BLUD:

Nama : dr. Winarni Risanto, SpOG

Jabatan : Dokter Spesialis Obsetri dan Ginekologi
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta

Selama 6 (enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 Desember 2017 dan 26
Desember 2017 sampai dengan tanggal 30 Desember 2017 dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Umroh wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Umroh wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian Surat Izin Umroh ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, 4 Desember 2017

DIREKTUR

Drg. Hj. RR Tuty Setyowati, MM

NIP. 19620502 198701 2 001

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Wakil Direktur Medik RSUD Kota Yogyakarta
2.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA YK
NOMOR : 53 TAHUN 2001
TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2001

Yogyakarta, 4 Desember 2017

Kepada :
Yth. DIREKTUR RS JOGJA KOTA YK
di-
Yogyakarta

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Winarni Risanto, SpOG
Jabatan : Dokter Spesialis Obsetri dan Ginekologi
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Umroh tanggal 23 Desember 2017 dan 26
Desember 2017 sampai dengan tanggal 30 Desember 2017.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang menggantikan, Hormat saya,

dr. Tri Budianto, SpOG dr. Winarni Risanto, SpOG

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun : LANGSUNG
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Karena Sakit :
4. Cuti Tahunan :
5. Cuti Karena Alasan Penting : dr. Tri Budianto, SpOG
6. Keterangan lain-lain : NIP.

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Drg. Hj. RR Tuty Setyowati, MM

NIP. 19620502 198701 2 001
 PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JL. Wirosaban No.1 (0274) 371195, 386691, 386692 Fax.(0274) 385769
Yogyakarta 55162 E-mail : rsud@jogja.go.id

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR :

1. Diberikan Cuti Bersalin untuk tahun 2017 kepada Tenaga PNS :

Nama : Rahmawati, Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta

Selama 90 (Sembilan Puluh) hari kerja, terhitung mulai tanggal 7 Oktober 2017
sampai dengan tanggal 7 Januari 2018 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan Cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

2. Demikian Surat Izin Bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, 26 September 2017

DIREKTUR

Drg. Hj. RR Tuty Setyowati, MM

NIP. 19620502 198701 2 001

Tembusan disampaikan kepada :

Yth. 1. Kepala Sub Bagian Kepegawaian RS. Jogja
2. Ka. Instalasi Maternal Perinatal
3. Ka. Ruang Kanna
4. Yang menggantikan
5. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA YK
NOMOR : 53 TAHUN 2001
TANGGAL : 12 SEPTEMBER 2001

Yogyakarta, 26 September 2017

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Kota Yogyakarta
di-
Yogyakarta

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmawati, Amd.Keb
Jabatan :
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin. Pada tanggal 7 Oktober 2017 sampai
dengan tanggal 7 Januari 2018
Demkian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang menggantikan Hormat saya

Astri Rohmawati, Amd. Keb Rahmawati, Amd. Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun : LANGSUNG
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Karena Sakit :
4. Cuti Tahunan :
5. Cuti Karena Alasan Penting : Dr.Kiswarjanu,Sp.A
6. Keterangan lain-lain : NIP. 19610113 1987101001

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Drg. Hj. RR Tuty Setyowati, MM

NIP. 19620502 198701 2 001