PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. Laksda Yos Sudarso Karanganyar Telepon (0271) 495025, 495118
Fax (0271) 495673 Website :rsudkaranganyarkab.com,
E-mail : rsudkabkaranganyar@gmail.comKode Pos 57716

Karanganyar,
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karanganyar

Di –
KARANGANYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Satriyo Fajar Wicaksono
NIP : 19870328.201101.1.004
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Dokter Umum
Unit/Bagian : YANMED
RSUD Kabupaten Karanganyar
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan/bersalin untuk tahun 2022
selama 2 (dua) hari kerja TMT 6-7 Mei 2022 selama menjalankan cuti alamat
saya di Banyuwangi
No HP 085641711987
Demikian permohonan cuti saya buat untuk dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Mengetahui Hormat saya,
........................... ...........................
........................... ...........................

........................... ........................... dr. Satriyo Fajar W

NIP. NIP. NIP.19870328.201101.1.004
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN
Cuti yang telah diambil dalam tahunan ............................................
Yang Bersangkutan : ............................................
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Melahirkan
3. Cuti Besar
4. Cuti Sakit dr. Kristanto Setyawan
5. Cuti Karena Alasan Penting NIP.19700716.200012.1.002
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

. KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERI CUTI

dr. IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT

Pembina Utama Muda
NIP. 19651019 199103 1 005