PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT

Jl. Duren Sawit Baru No. 2, Jakata Timur. Telp : (021) 8628686, Fax : (021) 8628659
JAKAR TA
Kode Pos : 13440

Jakarta, 4 Juli 2019

Kepada,
Yth, Direktur
Rumah sakit Khusus Daerah Duren Sawit
Di -
Jakarta

Hal : Permohonan dan Izin Cuti Th 2019

An. dr.Lisdayanti,SpKJ
SURAT PERMOHONAN DAN IZIN CUTI TAHUNAN
Nomor : / -086.41

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti th 2018, dapat kiranya diberikan cuti selama 6
(enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Desember 2018 dan 22 Desember 2018 selama
saya cuti alamat saya di Jakarta
Alasan mengambil cuti Keperluan Keluarga
Yang mengajukan permohonan cuti saya ;

Nama : dr.Lisdayanti,SpKJ
NIP /NRK : 197211212002122006
Pangkat/Go/Penddk : IIIc
Jabatan : Psikiater
Unit Kerja Seksi : Psikiatri
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Khusus Daerah Duren sawit

Atas dikabulkannya permohonan cuti ini, saya ucapkan terima kasih.

. Pengganti Cuti Ka.Inst/Satpel/Asmen Hormat Saya,

dr.Kartikaningrum,SpKJ Ns.Wistiayu Priyani, S.Kep dr.Lisdayanti,SpKJ

NIP.195807251984102001 NIP. 196912211995032003 NIP.197211212002122006

Diberikan cuti tahunan kepada Pegawai Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit tersebut
diatas, selama hari kerja, terhitung mulai tanggal ............... s/d .............. Surat cuti tahunan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Wadir Pelayanan
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

Dr. Julinda Napitupulu,MARS

NIP. 196106241987092001
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Plt Direktur
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

Dr. Julinda Napitupulu,MARS

NIP. 196106241987092001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT
Jl. Duren Sawit Baru No. 2, Jakata Timur. Telp : (021) 8628686, Fax : (021) 8628659
JAKAR TA
Kode Pos : 13440

Jakarta, 29 Juni 2019

Kepada,
Yth, Direktur
Rumah sakit Khusus Daerah Duren Sawit
Di -
Jakarta

Hal : Permohonan dan Izin Cuti Th 2019

An. dr.Lisdayanti,SpKJ

SURAT PERMOHONAN DAN IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor : / -086.41

Dengan ini saya mengajukan permohonan cuti th 2019, dapat kiranya diberikan cuti selama 4
(empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 s/d 20 Juli 2019. selama saya cuti alamat saya
di Kuala Lumpur
Alasan mengambil cuti Keperluan mengikuti seminar

Yang mengajukan permohonan cuti saya ;

Nama : dr.Lisdayanti,SpKJ
NIP /NRK : 197211212002122006
Pangkat/Go/Penddk : IIIc
Jabatan : Psikiater
Unit Kerja Seksi : Psikiatri
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Khusus Daerah Duren sawit

Atas dikabulkannya permohonan cuti ini, saya ucapkan terima kasih.

Pengganti Cuti Ka.Inst/Satpel/Asmen Hormat Saya,

Dr.Dian Widiastuti V,SpKJ Ns.Wistiayu Priyani, S.Kep dr.Lisdayanti,SpKJ

NIP.197103212002122006 NIP. 196912211995032003 NIP.197211212002122006

Diberikan cuti tahunan kepada Pegawai Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit tersebut
diatas, selama...........hari kerja, terhitung mulai tanggal ............... s/d .............. Surat cuti
tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Plt.Wadir Pelayanan Medik
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

Drg.Feurah Dihan Bahar,MPH

NIP. 196805161994012004

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Plh.Direktur
Rumah Sakit Khusus Daerah Duren Sawit

Dr. Tri Noviati, MARS

NIP. 196111051989032004
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DUREN SAWIT
Jl. Duren Sawit Baru No. 2, Jakata Timur. Telp : (021) 8628686, Fax : (021) 8628659
JAKAR TA
Kode Pos : 13440