PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BENDO
JLN. RAYA BENDO NO. 116 TELP. (0351) 439 701
BENDO 63384

Bendo, 31 Desember 2010

Kepada

Nomor : 445/ /403.102.15/2010 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Sifat : Penting Kabupaten Magetan
Lampiran : 1 ( satu ) Di
Perihal : Permohonan Pengangkatan M AG E TAN
Kembali Perawat Ponkesdes.

Memperhatikan :
1. Permohonan Pengangkatan kembali Perawat Ponkesdes wilayah kerja Puskesmas kami
pada tahun 2011.
2. Kinerja Perawat Ponkesdes yang bersangkutan pada tahun 2010.
3. Kebutuhan dalam meningkatkan akses pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Berkaitan hal tersebut, kami mengusulkan perawat berikut :

1. N a m a : SRI SUMARNI
Tempat / tanggal lahir : Magetan, 6 Oktober 1981
Tempat kerja lama : Ponkesdes Ds. Duwet.
Tempat kerja baru :-
2. N a m a : ELYTA TRIA SULISTYO
Tempat / tanggal lahir : Magetan, 14 Agustus 1982
Tempat kerja lama : Ponkesdes Ds. Soco
Tempat kerja lama :-

Untuk diangkat kembali menjadi Perawat Ponkesdes tahun 2011.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS BENDO

Dr. HARI WIDODO

NIP. 19680725 200212 1 002

Keterangan, melampirkan :
- Berkas permohonan dan persyaratan Perawat yang bersangkutan.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pendidikan :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak terikat sebagai Pegawai /yawan baik Pemerintah maupun Swasta.
2. Tidak Terikat Kontrak dengan instansi lain.
3. Bersedia menaati Peraturan tata tertib peraturan kedinasan.
4. Bersedia bekerja dengan jujur bertanggung jawab sesuai kode etik yang berlaku.
5. Bersedia menjaga rahasia data / keterangan medical record / rekam medik sesuai
ketentuan yang berlaku.
6. Tidak sedang menjalani hukuman pidana / penjara.
7. Tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak lain untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendo, 31 Desember 2010

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000

..
 Kepada

Perihal : Permohonan Pengangkatan Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kembali sebagai Perawat Kabupaten Magetan
Ponkesdes. Melalui :
Kepala Puskesmas Bendo
Di
MAGETAN.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SRI SUMARNI

Tempat / Tgl. Lahir : Magetan, 6 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akper Pemkab. Ngawi
Tahun Lulus : 2003
Nomor SIP. : 13.221.08.06488.
Tempat bekerja : Ponkesdes Ds. Duwet
Alamat rumah : Ds. Belotan RT. 25/09, Kec. Bendo, Kab. Magetan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat kembali sebagai Perawat Ponkesdes
Pada tahun 2011 di Kabupaten Magetan, dengan lokasi ( tetap / mutasi ke Ponkesdes )*

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
b. Surat pernyataan :
- Tidak mendaftar sebagai Perawat Ponkesdes di Kabupaten lain.
- Tidak terikat Kontrak dengan instansi lain.
- Bersedia ditempatkan di Ponkesdes sesuai kebutuhan Kabupaten selama
1 tahun dan bersedia domisili di desa penempatan.
- Tidak pernah dijatuhi hukuman.
- tidak menuntut diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Magetan, 31 Desember 2010

Yang memohon,

SRI SUMARNI
 Formulir 1.

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Magetan
Di
M A G E T A N.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NR. PTT. :
Tempat dan tanggal lahir :
Tempat melaksanakan masa bakti : Desa :
Kabupaten :
Propinsi :
Kreteria Desa : Bias / Terpencil*)
SK. Pengangkatan TMT : ( Tgl/Bln/Thn )
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : ( Tgl/Bln/Thn )

Setelah mempelajari Petunjuk teknis pelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
Pengembangan Karier Bidan Pasca PTT dengan ini berminat :

1. Memperpanjang Masa Bakti :

a. Desa semula :
b. Desa lain ..
2. Mengembangkan kerier melalui Praktek Bidan perorangan di Desa :
a. Desa semula :
Desa ..
Kabupaten .
Propinsi ..
b. Desa semula :
Desa ..
Kabupaten .
Propinsi .
3. Memperpanjang karier melalui Praktek Bidan Perorangan di luar ketentuan butir 1 dan 2 :
a. Bekerja pada unit pelayanan / Rumah Sakit Swasta;
b. Melanjutka pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.

Magetan,

Yang menyatakan,

Meterai
Rp. 6000

catatan : *) Pilih salah satu.

- Peminatan pilih 1, 2 atau 3;
- Jika peminatan pada No. 1, pilih salah satu dari a atau b;
- Jika peminatan pada No. 2, pilih salah satu dari a atau b;
- Jika peminatan pada No. 3, Tata cara dan mekanisme mengacu pada
Permenkes Nomor : 572/Menkes/VI/1996 Tanggal 6 Juni 1996.
 Formulir 2

SURAT PERNYATAAN PEMINATAN

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas KesehatanPropinsi Jawa Timur
Di
S U R A B A Y A.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NR. PTT. :
Tempat dan tanggal lahir :
Tempat melaksanakan masa bakti :
Desa :
Kabupaten :
Propinsi :
Kreteria Desa : Biasa / Terpencil*)
SK. Pengangkatan : ( Tgl/Bln/Thn )
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas TMT : ( Tgl/Bln/Thn )

Setelah mempelajari Petunjuk tehnis pelaksanaan Perpanjangan Masa Bakti Bidan PTT dan
Pengembangan Karier Bidan Pasca PTT dengan ini berminat memperpanjang Masa Bakti pada
*).

a. Desa semula :
D e s a
Kreteria ..
Kabupaten .
Propinsi ..
b. Desa lain :
D e s a ..
Kreteria ..
Kabupaten .
Propinsi ..

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya akan tunduk terhadap semua
ketentuan yang berlaku.

Magetan, ..

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bendo Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6000
Dr. HARI WIDODO ..
NIP.19680725 200212 1 002

Catatan :
- *) Pilih salah satu.
- Surat pernyataan diatas ditanda tangani diatas meterai Rp. 6.000,-