Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : 440/ /412.202.6/2021 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Perubahan Kabupaten Bojonegoro
Ijin Operasional Klinik Kesehatan Di –
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomer Telepon :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin penyelenggaraan kesehatan

dengan data-data sebagai berikut :
Nama Klinik :
Alamat :
Nama Pemilik :
Nama Penanggungjawab :
Nomer Telepon :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Direktur/Pemilik
2. Foto copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Foto copy Dokumen Lingkungan
4. Foto copy IMB Klinik
5. Foto copy Izin Operasional Klinik yang belum berlaku efektif
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
7. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
8. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pelayanan
9. Pernyataan sebagai penanggung jawab/ staf pelaksana
10. Foto copy SIP dokter penanggung jawab
11. Surat izin atasan langsung bagi PNS
12. Foto copy SIK Tenaga Kesehatan
13. Daftar peralatan
14. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan
15. Ijin Klinik lama
16. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
17. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Pemohon,
 ___________________________

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

a. N a m a : drg.SANTI ASTY.
b. Pekerjaan : PNS / Kepala Puskesmas Ngambon
c. A l a m a t : Dsn. Brabo RT 005 RW 002 Kel/Ds.Sukorejo Kec. Tambakrejo Kab.
Bojonegoro
d. No. Hp : 081331436282

Dengan ini kami memberikan kuasa kepada Saudara :

a. N a m a : SUASANA SUHARTI, S.H
b. Pekerjaan : PNS
c. A l a m a t : Ds. Mulyorejo RT 016 RW 003 Kec. Tambakrejo Bojonegoro
d. No. Hp : 081335492970

Untuk mengurus Surat Izin Operasional Puskesmas di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Bojonegoro, Februari 2021

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

SUASANA SUHARTI, S.H drg. SANTI ASTY

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. SANTI ASTY

Alamat : Dsn. Brabo RT 005 RW 002 Kel/Ds.Sukorejo Kec. Tambakrejo
Kab.Bojonegoro
Pekerjaan : PNS/Kepala Puskesmas Ngambon
Agama : Islam

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan/ lampirkan pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan
kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa.
2. Kegiatan Usaha/ bangunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
3. Saya sanggup untuk menaati ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang – undangan
yang berlaku dan ijin telah diterbitkan untuk saya dibatalkan dan dicabut.

Bojonegoro, Februari 2021

Yang menyatakan,

drg. SANTI ASTY

Pembina Tk I
NIP. 19780228 200604 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp . 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com
BOJONEGORO
Ngambon, Februari 2021
Kepada :
Nomor : 440/ / 412.202.6/2021 Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Sifat : Penting Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Bojonegoro
Perihal : Permohonan Perubahan Di -
Penanggung Jawab Ijin BOJONEGORO
Operasional Puskesmas
Rawat Inap.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. SANTI ASTY
Tempat / tanggal lahir : Bojonegoro, 28-02-1978
Pekerjaan : PNS/Kepala Puskesmas Ngambon
Alamat : Dsn. Brabo RT 005 RW 002 Kel/Ds.Sukorejo
Kec. Tambakrejo Kab. Bojonegoro
Nomer Telepon : 081331436282
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan ijin penyelenggaraan kesehatan
dengan data-data sebagai berikut :
Nama Klinik : Puskesmas Ngambon
Alamat : JL.Diponegoro No.103, Kec Ngambon
Nama Pemilik : Pemerintah Kabupaten Bojonegoro
Nama Penanggungjawab : drg. SANTI ASTY
Nomer Telepon : 08112656949
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP Direktur/Pemilik
2. Foto copy NIB (Nomor Induk Berusaha)
3. Foto copy Dokumen Lingkungan
4. Foto copy IMB Klinik
5. Foto copy Izin Operasional Klinik yang belum berlaku efektif
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
7. Foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum
8. Daftar tenaga profesi dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam
pembagian tugas dan fungsi pelayanan
9. Pernyataan sebagai penanggung jawab/ staf pelaksana
10. Foto copy SIP dokter penanggung jawab
11. Surat izin atasan langsung bagi PNS
12. Foto copy SIK Tenaga Kesehatan
13. Daftar peralatan
14. Gambar denah/kelengkapan bangunan yang sesuai syarat kesehatan
15. Ijin Klinik lama
16. Surat kuasa (apabila tidak diurus sendiri)
17. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-undangan
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.
Pemohon,
Kepala Puskesmas Ngambon

drg. SANTI ASTY

NIP. 19780228 200604 2 029