RENCANA KEGIATAN

DESA SIAGA KEC. NGAMBON

TAHUN 2009
NO DESA
JAN FEB MA APR MEI JUNI

NGAMBON
1 13 10 8 9 11 12
BONDOL
2 15 16 23 3 12 6
SENGON
3 8 6 14 7 5 3
NGLAMPIN
4 10 5 4 12 15 8
KARANGMANGU
5 5 13 17 4 8 10
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 75.000,- ( Tujuh puluh lima ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian Konsumsi dalam rangka Pertemuan Pengurus

dan Anggota Poskesdes pada tanggal : 13 Januari 2009

Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008
Dengan rincian sbb :

Snack 15 kotak x Rp.5.000,- = Rp. 75.000,-

Ngambon, 13 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH PRIMA ARISANTI

 DAFTAR HADIR PESERTA DALAMRANGKA PERTEMUAN PENGURUS DAN
ANGGOTA POSKESDES
DESA : NGAMBON
PUSKESMAS : NGAMBON
KECAMATAN : NGAMBON
PADA TANGGAL : 13 JANUARI 2009

TANDA
NO NAMA JABATAN ALAMAT
TANGAN
1 Desa Ngambon 1
2 Desa Ngambon 2
3 Desa Ngambon 3
4 Desa Ngambon 4
5 Desa Ngambon 5
6 Desa Ngambon 6
7 Desa Ngambon 7
8 Desa Ngambon 8
9 Desa Ngambon 9
10 Desa Ngambon 10
11 Desa Ngambon 11
12 Desa Ngambon 12
13 Desa Ngambon 13
14 Desa Ngambon 14
15 Desa Ngambon 15

Pelaksana
Ketua Poskesdes / Bagas
Desa Ngambon

WINARSIH
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 20.000,- ( Dua puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Petugas Puskesmas ( Bidan ) dalam rangka

konsultasi dari Poskesdes ke Puskesmas Ngambon pada
tanggal 14 Januari 2009
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008

Dengan rincian sbb : 1 OH x 1 Tr x Rp.20.000,- = Rp. 20.000,-

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH WINARNI, Amd. Keb.

NIP. 510 220 213
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA NGAMBON
KECAMATAN NGAMBON
JL. DIPONEGORO NO. 324 NGAMBON TELP. (0353) 4310

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Qoharuddin
Jabatan : Kepala Desa Ngambon
Dengan ini menugaskan :

No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan

1 Winarni, Amd. Keb. Bidan Puskesmas Ngambon 14 Januari 2009
2
3

Keperluan : Melaksanakan Konsultasi Program dari Poskesdes ke Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN
 LAPORAN HASL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas yang ditugaskan kepada kami, bersama ini
kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas dengan pointer – pointer sbb :

1. Nama Kegiatan : OperasionalPoskesdes

2. Lama Kegiatan : 1 ( satu ) hari
3. Tujuan Perjalanan : Melaksanakan Konsultasi Program dari Poskesdes
Ke Puskesmas
4. Hasil : Telah melaksanakan kegiatan di Poskesdes dengan hasil
sbb :

Demikian kami sampaikan Laporan hasil perjalanan dinas ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pelaksana

WINARNI, Amd. Keb.

NIP. 510 220 213
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 20.000,- ( Dua puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Petugas Bagas dalam rangka kegiatan

Poskesdes di :
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008
Dengan rincian sbb :

Unit Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Tgl Keg Jml Tr Tanda Tangan
Cost diterima
1 10.000 10.000 1
2 10.000 10.000 2

Jumlah 10.000 20.000

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH
Lampiaran 1.

JADWAL PIKET PETUGAS POSKESDES

BULAN JANUARI S/D JUNI 2009 DESA NGAMBON

NO NAMA PETUGAS JABATAN TANGAL KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Lampiran 2.

DAFTAR HADIR PIKET PETUGAS POSKESDES

BULAN JANUARI S/D JUNI 2009 DESA NGAMBON

NO NAMA TANGGAL KEGIATAN JABATAN TANDA

TANGAN

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 75.000,- ( Tujuh puluhlima ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya pembelian Alat Tulis Kantor ( ATK ) dalam rangka
Operasional di :
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008
Dengan rincian sbb :

No Banyaknya Nama Barang Harga satuan Jumlah harga

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH ENDRIK
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 10.000,- ( Sepuluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Foto copy / penggandaan materi blanko laporan

dalam rangka kegiatan Operasional Poskesdes di :
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008

Dengan rincian sbb : 50 lbr x Rp.200,- = Rp. 10.000,-

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH ENDRIK
 KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

BANYAKNYA UANG : Rp. 150.000,- ( Seratus Lima puluh ribu rupiah )

BUAT PEMBAYARAN : Biaya Transport Bagas/Toma/Kader dalam rangka kegiatan

Pendataan pada Desa Siaga pada tanggal
Desa : Ngambon
Puskesmas : Ngambon
Kecamatan : Ngambon
Bagian bulan : Januari
Beban Anggaran : DIPA Satker Sekretaris BinKesMas Tahun 2008
Nomor : HK.03.05/B.1.4/3060/2008
Dengan rincian sbb :
Jumlah
No Nama Petugas Jabatan Jml Tr Unit Cost Tanda Tangan
diterima
1 1 Tr 10.000 10.000 1
2 1 Tr 10.000 10.000 2
3 1 Tr 10.000 10.000 3
4 1 Tr 10.000 10.000 4
5 1 Tr 10.000 10.000 5
6 1 Tr 10.000 10.000 6
7 1 Tr 10.000 10.000 7
8 1 Tr 10.000 10.000 8
9 1 Tr 10.000 10.000 9
10 1 Tr 10.000 10.000 10
11 1 Tr 10.000 10.000 11
12 1 Tr 10.000 10.000 12
13 1 Tr 10.000 10.000 13
14 1 Tr 10.000 10.000 14
15 1 Tr 10.000 10.000 15
Jumlah 15 Tr 10.000 150.000

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Ketua Poskesdes / Bagas Yang menerima
Desa Ngambon

WINARSIH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DESA NGAMBON
KECAMATAN NGAMBON
JL. DIPONEGORO NO. 324 NGAMBON TELP. (0353) 4310

SURAT PERINTAH TUGAS

No. : / I / / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Qoharuddin
Jabatan : Kepala Desa Ngambon
Dengan ini menugaskan :
No Nama Petugas Jabatan Tujuan Tanggal Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Keperluan : Melaksanakan Pendataan pada Desa Siaga

Demikian Surat Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ngambon, 14 Januari 2009

Mengetahui,
Kepala Desa Ngambon

Drs. QOHARUDDIN