PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN GROBOGAN
DESA TEGUHAN
Sekretariat : Kantor Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan

Desa Teguhan, ......................... 2021

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel up. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah
Perihal : Permohonan di - S E M A R A N G
Pencairan Dana

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 6 Tahun 2020

tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di
Provinsi Jawa Tengah, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan
Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) TA. 2021
di Desa Teguhan Kec. Grobogan Kab. Grobogan sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima
juta rupiah).

Sehubungan hal tersebut, maka kami mohon agar dana bantuan

keuangan tersebut dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang Purwodadi
Nomor Rekening : 3-017-01044-1
Atas Nama : Pemerintah Desa / Desa Teguhan
Nama Kades : Karsono
Nama Bendahara : Soleman

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui :
CAMAT GROBOGAN KEPALA DESA TEGUHAN
KEC. GROBOGAN

PAMUJI, S.Sos. KARSONO

NIP. 19671205 199803 1 006
 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2021

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Belanja Langsung Barang dan Jasa , Belanja Bahan Pakai Habis
Pembelian alat tulis kantor
a. Kertas HVS 1 Rim Rp.50.000,- Rp. 50.000,-
b. Bolpoint 5 Buah Rp.5.000,- Rp. 25.000,-
c. Buku tulis 5 Buah Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
d. Materai 5 Buah Rp. 10.000,- Rp. 50.000,-
II. Belanja Cetak/Penggandaan :
a. Fotokopi (Proposal dan LPJ) 500 lembar Rp. 300,- Rp. 150.000,-

Sub. Total I dan II Rp. 300.000,-

III. Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan Uang Operasional / Rapat Koordinasi bagi
KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa.

-Transport KPMD Rakor Tk.

Dusun/Musdus 25 OK Rp. 50.000,- Rp. 1.250.000,-
5 orang x 5 kali
-Transport KPMD Rakor Tk.
Desa/Musdes 35 OK Rp. 50.000,- Rp. 1.750.000,-
5 orang x 7 kali
-Transport KPMD Konsultasi
Tk. Kecamatan 4 OK Rp. 75.000,- Rp. 300.000,-
2 orang x 2 kali
-Transport KPMD Konsultasi
Tk. Kabupaten 6 OK Rp. 100.000,- Rp. 600.000,-
2 orang x 3 kali
-Transport KPMD Konsultasi
Tk. Kabupaten (Pengurusan 8 OK Rp. 100.000,- Rp. 800.000,-
Berkas Pencairan+LPJ)
2 orang x 4 kali
Sub. Total III Rp. 4.700.000,-
Jumlah Total (I + II+ III) Rp. 5.000.000,-

KEPALA DESA TEGUHAN KOORDINATOR KPMD

KEC. GROBOGAN

KARSONO ____________
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GROBOGAN
DESA TEGUHAN
Sekretariat : Kantor Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Karsono
Jabatan : Kepala Desa Teguhan
Alamat : Kantor Desa Teguhan Kec. Grobogan, Kab. Grobogan
Telp./HP : ..................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,-
(Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021,
kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 untuk Operasional KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional
(BOP) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana
bantuan operasional sesuai dengan rencana penggunaan dan (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala
Desa.;

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa
Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Teguhan, ...................... 2021

KEPALA DESA TEGUHAN
KEC.GROBOGAN
MATERAI
10.000 TTD, cap
(Rangkp 1 lmbr)

KARSONO
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GROBOGAN
DESA TEGUHAN
Sekretariat : Kantor Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Karsono
Jabatan : Kepala Desa Teguhan
Alamat : Kantor Desa Teguhan Kec. Grobogan, Kab. Grobogan
Telp./HP : .......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,-
(Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021,
kami sanggup untuk :
1. Mencairkan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2021 untuk Operasional KPMD;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Operasional (BOP) kepada KPMD ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional sesuai
dengan rencana penggunaan dan (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan mempertanggungjawabkan
kegiatan sesuai yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa.;
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Teguhan, ...................... 2021

KEPALA DESA TEGUHAN
KEC.GROBOGAN

KARSONO
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2021, kami sanggup untuk :
1. Menumbuh kembangkan dan menggerakan partisipasi
aktif dan swadaya gotongroyong;
2. Mendampingi kepala desa dalam pengelolaan dan
pengorganisasian pembangunan desa (perencanaan pembangunan desa, pelaksanaan
pembangunan desa, pemeliharaan hasil-hasil pembangunan desa).;
3. Mempertanggungjawabkan bantuan keuangan sesuai
dengan rencana penggunaan dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban
dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

KEPALA DESA TEGUHAN Desa Teguhan, .................... 2021

KEC. GROBOGAN KOORDINATOR KPMD

MATERAI
10.000 TTD
(Rangkp 1 lmbr)

KARSONO ____________
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa untuk Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2021, kami sanggup untuk :
1. Menumbuh kembangkan dan menggerakan partisipasi
aktif dan swadaya gotongroyong ;
2. Mendampingi kepala desa dalam pengelolaan dan
pengorganisasian pembangunan desa (perencanaan pembangunan desa, pelaksanaan
pembangunan desa, pemeliharaan hasil-hasil pembangunan desa).;
3. Mempertanggungjawabkan bantuan keuangan sesuai
dengan rencana penggunaan dana (RPD) dan membuat laporan pertanggungjawaban
dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala
BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah
SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari
2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

KEPALA DESA TEGUHAN Desa Teguhan, .................... 2021

KEC. GROBOGAN KOORDINATOR KPMD

KARSONO ____________
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
KECAMATAN GROBOGAN
DESA TEGUHAN
Sekretariat : Kantor Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan

KEPUTUSAN KEPALA DESA TEGUHAN

KECAMATAN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

NOMOR : ........./ ........./ ...... / ............

TENTANG
PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DESA TEGUHAN KECAMATAN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

KEPALA DESA TEGUHAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan peran dan fungsi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) dalam melakukan pendampingan implementasi
Undang Undang Desa;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan KPMD sebagai representasi
masyarakat dalam forum-forum musyawarah untuk menampung, mengawal
dan memperjuangkan usulan prioritas kebutuhan masyarakat;
c. bahwa KPMD bertugas untuk menumbuhkan dan mengembangkan,
menggerakkan prakarsa, mendorong partisipasi masyarakat untuk terlibat
secara aktif dalam proses pembangunan desa dan swadaya gotong royong
serta mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan
pengorganisasian pembangunan desa (Perencanaan, Pelaksanaan dan
Pemeliharaan);
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b dan c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa Teguhan tentang Pembentukan
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD).

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Kewenangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1037);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018Nomor 611);
7. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan Tata cara Pengadaan
Barang/Jasa di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
1455);
8. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 17 Tahun 2019 tentang Pedoman Umum Pembangunan dan
Pemberdayaan Masyarakat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1261);
9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pedoman
Pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa di Provinsi Jawa
Tengah;
10. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 66 Tahun 2019 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa;
Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang daftarnya

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) wajib mengisi daftar

hadir/buku tamu pada saat mengikuti musyawarah dan atau rapat di Tingkat
Dusun, Desa dan Kecamatan dan Kabupaten;

KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) mempertanggungjawabkan

pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional dengan
menggunakan Buku Kas Bantu sederhana;

KEEMPAT : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil kegiatan musyawarah dan rapat-rapat kepada Kepala Desa,
Kecamatan dan Kabupaten;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Teguhan
Pada tanggal ...... .............. 20......

Kepala Desa Teguhan

......................................... nama kades tanpa gelar

 Lampiran :
Keputusan Kepala Desa Teguhan
Nomor : ............ / ......... / ........ /.........
Tanggal : ...........................

SUSUNAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)

DESA TEGUHAN KECAMATAN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. ................... Koordinator -

2. .................. Anggota -

3. ..................... Anggota -

4. ................... Anggota -

5. ................... Anggota -

KEPALA DESA TEGUHAN

......................................... nama kades tanpa gelar

LEGALISIR COPY BUKU REKENING DESA
( BANK JATENG )
FOTO KOPY KTP KADES DAN BENDAHARA
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 5.000.000,-

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa (KPMD) di Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan
No. Rekening : 3-017-01044-1, pada Bank Jateng Cabang
Purwodadi

Terbilang : Lima juta rupiah

Desa Teguhan, .................... 2021

KEPALA DESA TEGUHAN BENDAHARA

MATERAI
10.000 TTD, cap
(Rangkp 1 lmbr)

KARSONO SOLEMAN
No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 5.000.000,-

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa (KPMD) di Desa Teguhan, Kec. Grobogan, Kab. Grobogan,
No. Rekening : 3-017-01044-1, pada Bank Jateng Cabang
Purwodadi

Terbilang : Lima juta rupiah

Desa Teguhan, ......................... 2021

KEPALA DESA TEGUHAN BENDAHARA

KARSONO SOLEMAN
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KPMD TAHUN 2021
(Rangkap 2 Lembar)

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
Nama Koordinator KPMD
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
: Teguhan, Grobogan, Grobogan
: Karsono
:
: Kantor Desa Teguhan
: Operasional fasilitasi KPMD
: 5.000.000,-

Tidak
No Persyaratan Ada Keterangan
Ada
A SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan
2. Rencana Penggunaan Dana

3. SP Kesanggupan Kades

4. SP Kesanggupan KPMD diketahui Kades

5. SK KPMD

6. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank )

7. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku)
8. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KECAMATAN GROBOGAN

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

CAMAT GROBOGAN KASI PMD GROBOGAN

(PAMUJI, S.Sos) (……………...........………..)

19671205 199803 1 006
Tim Verifikasi Kabupaten

KEPALA BIDANG PEMBERDAYAAN KASI PEMBERDAYAAN SARANA DAN

MASYARAKAT PRASARANA

(PURBO ADI NUGROHO,AP, MM) ( ARIEF THIRTANA, ST.)

NIP. 19751022 199603 1002 NIP. 19850807 201502 1 001