CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA

PEMERINTAH DESA NGRAHO

KEC. KEDUNGTUBAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat Jl. Raya Cepu–Randublatung Km.11,5 Kode Pos 58381

Ngraho, 2016

Nomor : 900/ KEPADA

Sifat : - Yth. BAPAK BUPATI BLORA
Lampiran : 1 (satu) bendel di -
Perihal : Permohonan Bantuan BLORA
Keuangan Kepada Pemerintah
Desa

Berdasarkan hasil musyawarah perencanaan pembangunan

Desa Tahun 2017 bahwa Rencana Kerja pemerintah Desa Ngraho
Kecamatan Kedungtuban Kabupaten Tahun 2017 akan
merencanakan kegiatan pembangunan peningkatan sarana
prasarana perdesaan denganjenis kegiatan sebagai berikut :

1. Pembangunan/Rehab : Talud Jalan dengan volume : 459,00 M

lokasi di Dusun Kedinding RW 04 dana yang dibutuhkan
sebesar Rp. 100.000.000,- ;
2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 2.500.000,- ;

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan usulan

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah sebesar Rp
100.000.000,- ( Seratus juta rupiah) sebagaimana Proposal kegiatan
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas

terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui
Camat Kedungtuban KepalaDesa Ngraho

DASIRAN,S.Ag.M.Si. SUMARJI
Pembina Tk. I
NIP. 19680606 199102 1 003

TEMBUSAN: disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bappeda Kabupaten Blora;
2. Kepala BPMPKB Kabupaten Blora;
3. Arsip.
 TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
DESA NGRAHO KEC. KEDUNGTUBAN KABUPATEN BLORA
Sekretariat Jl. Raya Cepu–Randublatung Km.11,5 Kode Pos 58381

A. Latar Belakang

Desa Ngraho adalah salah satu desa yang berada di Kecamatan

Kedungtuban Kabupaten Blora dimana mempunyai wilayah yang cukup luas
yaitu 1.834,435 Ha terbagi menjadi 6 Dukuh. Adapun Dukuh tersebut adalah
Ngraho Krajan, Betekan, Ngasahan, Kedinding Wadung dan Ningalan yang
terdiri dari 6 RW dan 37 RT. Jumlah penduduknya juga cukup padat dengan
jumlah 5.309 jiwa atau 1.662 KK. Sebagian besar penduduknya bermata
pencaharian sebagai petani yang tergolong mempunyai Rumah Tngga Miskin
(RTM) paling banyak di kecamatan Kedungtuban.

Selain itu masyarakat Desa Ngraho mempunyai semangat membangun

yang tinggi. Hal ini ditunjukkan berdasarkan hasil Musyawarah Desa yang
dilaksanakan pada tanggal 05 April 2017 di Balai Desa Ngraho dengan hasil
membahas program jangka panjang untuk menata lingkungan dan jalan.
Adapun yang menjadi prioritas usulan adalah pembangunan Talud jalan
berlokasi Dukuh Kedinding RT 01 Rw 04 Volume : 459,00 M Dengan
pembangunan tersebut diharapkan mampu menata Jalan yang
menghubungkan antara RW 01 Rw 04 dengan Jalan Poros Dukuh Kedinding
Desa Ngraho sehingga dapat mempermudah sarana transportasi untuk
menunjang peningkatan hasil pertanian dan perekonomian serta kegiatan
yang lain di Desa Ngraho Kecamatan Kedungtuban dan sekitarnya.

B. Tujuan Kegiatan

1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatanpembangunan

perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan
partisipatif masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat
dalam kegiatan pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
infrastruktur perdesaan.
C. Manfaat Kegiatan

1. Memperlancar transportasi perdesaan .

2. Memperlancar saluran air /irigasi.

3. Terpeliharanya jalan desa.

4. Memperlancar hasil produksi pertanian.
5. Mencegah terjadinya kelongsoran tanah.
6. Memperlancar kebutuhan masyarakat akan air bersih.
7. Ketersediaan sistem informasi desa berupa internet

D. Rencana Kegiatan

Berdasarkan permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk

pembangunan sarana prasarana dasar perdesaan dalam menunjang
kebutuhan dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian,
informasi di desa telah dibahas dalam musyawarah perencanaan
pembangunan desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LKMD, BPD,
tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 40 orang menetapkan kegiatan
yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Pembangunan/Rehab Talud Jalan dengan volume : 459,00 M lokasi di
Dusun Kedinding RW 04 dana yang dibutuhkan sebesar Rp.
100.000.000,- ;

E. Lokasi Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan pembangunan Infrastrukturdari dana Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 dialokasikan sebagai
berikut :
1. Pembangunan/Rehab Talud Jalan dengan volume : 459,00 M lokasi di
Dusun Kedinding RW 04 dana yang dibutuhkan sebesar Rp.
100.000.000,- ;

F. Pembiayaan

Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan

menghabiskan biaya sebesar Rp. 102.500.000,- (Seratus dua juta rupiah)
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 2.500.000,-
(Dua juta lima ratus ribu rupiah) dan bantuan dari APBD Kabupaten
Blora Tahun anggaran 2017 sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus juta
rupiah).
Adapun uraian Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.
G. Pelaksana Kegiatan

Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk Tim PelaksanaKegiatan ( TPK )

dengananggotasebagaiberikut :

a. Penanggungjawab : SUMARJI ( Kepala Desa )

b. Sekretaris : MUNADI ( Sekretaris Desa )

c. Bendahara : SUTIRAN ( BendaharaDesa )

d. Ketua Pelaksana : A.SHOLICHIN ( Ketua LKMD )
e. Sekretaris Pelaksana: SUMADI ( Kaur Pembangunan )
f. Anggota : I. SUPRIYADI ( Ketua Seksi Pemb LKMD )
g. Anggota : SUKIRNO ( Masyarakat Penerima Manfaat )

Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Penutup
Demikian proposal usulan kegiatan peningkatan sarana dan prasarana
perdesaan dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa
Tahun 2017, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat
bermanfaat bagi masyarakat desa.

Ngraho, 2016

Ketua TPK Desa Ngraho

A. SHOLICHIN

Mengetahui :

Ketua BPD Ngraho Kepala Desa Ngraho

PANGAT SUMARJI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN TALUD JALAN*
DESA NGRAHO, KEC. KEDUNGTUBAN, KAB. BLORA
Tahun 2017

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan/
Rehab :……………….
a. Pembelian.......………
b. Pembelian...........…
Jumlah Rp.
II. Biaya Operasional
a. Belanja Barang
dan Jasa
- ATK (sebutkan)
- Dokumentasi
- Prasasti keg
- Penjilidan proposal
- Pelaporan
b. Belanja makan dan
minum :
- Rapat-rapat : ..........
c. Belanja Perjalanan
Dinas :
- Konsultasi ke Kec.
- Konsultasi ke Kab.

Jumlah Rp.
Jumlah Total (I + II ) Rp.

Kepala Desa Ngraho Ketua TPK Desa Ngraho

Cap/Ttd Cap/Ttd

SUMARJI A.SHOLICHIN
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) SWADAYA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
UNTUK PEMBANGUNAN TALUD JALAN
DESA NGRAHO, KEC. KEDUNGTUBAN, KAB. BLORA
TAHUN 2017

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1. to.
2.
3.
4.
5.
Dst
Sub. Total I ...................
.

II UPAH
1. Tukang
2. Tenaga
3.
Dst
Sub. Total II ...................
.

Jumlah Total (I + II) ...................

.

Kepala UPTD PU Kecamatan

Kepala Desa Ngraho Ketua TPK Desa Ngraho

Cap/Ttd Cap/Ttd

SUMARJI A.SHOLICHIN
 CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI

Desa B

Desa A
RW. V

R
RW. X

Desa C Desa D

Keterangan :
1. Kegiatan..................
2. Kegiatan……….......
 CONTOH
GAMBAR TEKNIS SEDERHANA

KEGIATAN……………………
LOKASI DUSUN.......RT.......RW ..........................

Denah dan Potongan

Tampak Permukaan

.
Keterangan :
Panjang : ..... m²
Lebar : ..... m²
Tebal : ...... cm

Ketua TPK
Cap.

.........................

Telahdiverifikasi :

No Nama Jabatan Paraf

1 UPTD PU Kec
2 Kasi Pembangunan

FOTO 0 %

KEGIATAN …………………..
LOKASI DUSUN.........RT.........RW ......................

Gambar harus berwarna

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu - Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

KEPUTUSAN KEPALA DESA NGRAHO

KECAMATAN KEDUNGTUBAN KABUPATEN BLORA
NOMOR :900 /10/2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
DESA NGRAHO KECAMATAN KEDUNGTUBANKABUPATEN BLORA
TAHUN 2017

KEPALA DESA NGRAHO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 agar berjalan efisen ,
efektif, transparan dan akuntabel perlu dibentuk pelaksana
kegiatan ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a ,

perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Ngraho tentang
Pembentukan Tim PelaksanaKegiatan (TPK) Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan DesaTahun 2017.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indoneisa Nomor
5679);

2. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
 5495) Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor
17Tahun 2014tentang Anggaran Pendapatan Dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran Tahun 2015
(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 Nomor
17);

3. Peraturan Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014

tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539);

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014

tentang Pengelolaan Keuangan Desa;
5. Peraturan Desa Nomor 02 tentang APBDesa Tahun 2016

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017 yang susunannya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Tugas Tim PelaksanaKegiatan (TPK) sebagaiberikut :

a. Merencanakan,melaksanakan, dan mengkoordinasikan

kegiatan bantuan keuangan kepada pemerintah desa ;

b. Memelihara dan mengevaluasi hasil pelaksanaan kegiatan

bantuan keuangan kepada pemerintah desa ;

c. Bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugas

kepada kepala desa;

d. Membuat laporan pertanggungjawaban keuangan atas

bantuan keuangan kepada pemerintah desa.

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Kepala Desa;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngraho
Padatanggal 28 – 12 - 2016

Kepala Desa Ngraho

 SUMARJI

Lampiran
Keputusan Kepala Desa Ngraho
Nomor : 900 / 02 / 2016
Tanggal : 28-12-2016

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA
DESA NGRAHO KEC. KEDUNGTUBAN KABUPATEN BLORA
TAHUN 2017

Jabatan Dalam Jabatan Dalam Tim

No Nama
Organisasi

1. SUMARJI Kepala Desa Penanggungjawab

Umum

2. MUNADI Sekretaris Desa Sekretaris

3. SUTIRAN Bendahara Desa Bendahara

4. A.SHOLICHIN Ketua LKMD Ketua Tim Pelaksana

5. SUMADI Kaur Pembangunan Sekretaris Tim Pelaksana

Ketua Sie
6. I.SUPRIYADI Pembangunan Anggota
LKMD
Masyarakat
7. SUKIRNO Anggota
Penerima Manfaat

KEPALA DESA NGRAHO

SUMARJI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu - Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh enam bulan Desember tahun Dua
Ribu Enam Belas kami warga Desa Ngraho Kecamatan Kedungtuban
Kabupaten Blora, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
menetapkan usulan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa
Tahun 2017 untuk pembangunan peningkatan sarana dan prasarana
perdesaan dengan hasil sebagai berikut :
1. Pembangunan/Rehab : Talud Jalan dengan volume : 459,00 M
lokasi di Dusun Kedinding Rt. 01 RW 04 dana yang dibutuhkan
sebesar Rp. 100.000.000,- ;
2. Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan yang susunannya sebagai
dasar penetapan surat Keputusan Kepala Desa;
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang
didukung swadaya sebagai bentuk partisipasi masyarakat;
4. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 2.500.000,- ;

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua BPD Ngraho Kepala Desa Ngraho

PANGAT SUMARJI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu - Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : Senin, 26 – 12 - 2016

Jam : 08.30 WIB
Tempat : Balai Desa Ngraho
Acara : Musyawarah Desa Ngraho tentang kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2017

No Nama Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10 10
.
11 11.
.
12 12
.
13 13
.
14 14
.
15 15
.
16 16
.
17 17
.
18 18
.
19 19
.
20 20
.
21 21
.
22 22
.
23 23
.
24 24
.
25 25
.
26 26
.
27 27
.
28 28
.
29 29
.
30 30
.
31 31
.
32 32
.
33 33
.
34 34
.
35 35
.
36 36
.
37 37
 .
38 38
.
39 39
.
40 40
.

Mengetahui

Kepala Desa Ngraho

.

SUMARJI

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu – Randublatung Kode Pos 58381

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUMARJI
Jabatan : Kepala Desa Ngraho
Alamat : Desa Ngraho Rt. 06 Rw. 04
Telp./HP : 082 266 557 661

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data dan

informasi yang terdapat dalam proposal Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2017 untuk pembangunan
peningkatan sarana dan prasarana perdesaan sesuai dengan kondisi riil di
Desa Ngraho Kecamatan Kedungtuban Kabupaten Blora.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab.

Ngraho, 28 – 12 2016

Kepala Desa Ngraho

SUMARJI

CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu – Randublatung Kode Pos 58381

Ngraho, 2017

Nomor : 900/ KEPADA

Sifat : Yth. BUPATI BLORA
Lampiran : 1 (satu) bendel C.q. Camat Kedungtuban
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan di
Keuangan Kepada Pemerintah KEDUNGTUBAN
Desa Tahun 2017
 Bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sejumlah Rp.
100.000.000,- ( Seratus juta rupiah .)
Sebagai kelengkapan persyaratan pencairan bersama ini kami
lampirkan:
1. Foto copy Nomor rekening Kas desa.
2. Kuitansi bermaterai rangkap 6 (Enam) lembar.
3. Keputusan Bupati Blora tentang penetapan daftar penerima
dan besaran dana
4. Proposal
5. Rencana Anggaran Biaya ( RAB )
6. Rencana Penggunaan Dana ( RPD )
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa untuk
menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada
Tim Pelaksana Kegiatan
8. Surat Pernyataan tidak memborongkan.
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa untuk
bertanggungjawab atas kegiatan bantuan keuangan kepada
Pemerintah Desa.
10.SuratPernyataan Tim Pelaksana Kegiatan untuk
melaksanakan kegiatan bantuan keuangan
11. Foto Kegiatan Fisik0 %

Demikian permohonan ini dibuat untuk menjadikan periksa.

Kepala Desa Ngraho

SUMARJI

ONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................

Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Blora

Uang sebanyak : ( = Seratus juta rupiah = )

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa

Tahun 2017 desa .................., Kec. .................. Kab. Blora.

Desa ............, .........2017

 Terbilang Rp. 100.000.000,-

Mengetahui :
Kepala Desa ......... Bendahara
Cap
Materai

(..............................) ( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1
(satu) kwitansi asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi tanpa bermatetai
(bukan foto copy) yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa
berstempel basah

SK BUPATI

( DAFTAR PENERIMAAN DAN BESARAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA )
 RAB
( diverifikasi Kasi
Pembangunan dan UPTD PU
Kecamatan )
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUMARJI
Jabatan : Kepala Desa Ngraho
Alamat : Desa Ngraho Rt.06 Rw.04
Telp./HP : 082 266 557 661

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

untuk :menyalurkan dan menyerahkan dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2017 untuk pembangunan Talud Jalan sebesar
Rp. 100.000.000,- ( Seratus juta rupiah ) kepada Tim PelaksanaKegiatan
( TPK )
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

Ngraho, ....................... 2017

Kepala Desa Ngraho

SUMARJI

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUMARJI
Jabatan : Kepala Desa Ngraho
Alamat : Desa Ngraho Rt.06 Rw.04
Telp./HP : 082 266 557 661

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup untuk

melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa
Tahun 2017 sesuai dengan perencanaan dan tidak akan diborongkan kepada
pihak ketiga .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab.
Ngraho, ....................... 2017

Kepala Desa Ngraho

SUMARJI

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KECAMATAN KEDUNGTUBAN
DESA NGRAHO
Sekretariat : Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 11,5 Kode Pos 58381

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : SUMARJI
Jabatan : Kepala Desa Ngraho
Alamat : Desa Ngraho Rt.06 Rw.04
Telp./HP : 082 266 557 661
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintahan Desa Tahun 2017untuk pembangunan Talud Jalan sebesar
Rp. 100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD kabupaten Blora,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017(setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan
keuangan dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB ;
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat
sasaran, tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak
manapun;
4. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan
tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat
dalam keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Blora
setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak bantuan diterima.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab.

Ngraho, ....................... 2017

Kepala Desa Ngraho

SUMARJI

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN ( TPK )

Yang bertandatangandibawahini, saya :

Nama : A.SHOLICHIN
Jabatan : Ketua TPK
Alamat : Desa Ngraho Rt.04 Rw.02
Telp./Telp. : 085 730 477 534

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintahan Desa Tahun 2017 untuk pembangunan Talud Jalan sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD kabupaten Blora, kami
sanggup untuk:

1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada

Pemerintahan Desa tahun 2016 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Anggaran Belanja (RAB) .
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan, mengevaluasi dan
memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintahan Desa
untuk Pembangunan infrastruktur tahun 2017.
3. Melaksanakan wajib memungut dan menyetorkan pajak pembelanjaan
material (PPn & PPh) terhadap kegiatan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintahan Desa tahun 2017.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan
Keuangan kepada Pemerintahan Desa tahun 2017, kepada Kepala Desa
dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikianpernyataanini kami buatdenganpenuhtanggungjawab.

Ngraho, ……………………………2017
Ketua TPK

A.SHOLICHIN

CONTOH

PETA DESA.................. DAN

DENAH LOKASI
 Desa B

Desa A
RW. V

R
RW. X

Desa C Desa D

Keterangan :
 Kegiatan rehab jalan, lokasi di RW. V dengan volume ..................

 Kegiatan pembangunan betonisasi jalan, lokasi di RW. X dengan

volume .......

FOTO 0 %

KEGIATAN …………………..
LOKASI DUSUN.........RT.........RW ......................
Gambar harus berwarna