LAMPIRAN PETUNJUK TEKNIS

BANTUAN PERMODALAN
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDESA)

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN

TRANSMIGRASI
Direktorat Jenderal Pembangunan Dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa
Direktorat Pengembangan Usaha Ekonomi Desa
2017
 SISTEMATIKA PROPOSAL BANTUAN PERMODALAN
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDESA)

A. Pendahuluan
Berisi penjelasan singkat mengenai Profil BUMDesa, termasuk di antaranya alamat,
susunan kepengurusan, jumlah anggota.

B. Kegiatan yang telah dan atau akan dikembangkan

Berisi penjelasan mengenai kegiatan unit-unit usaha yang dikembangkan oleh BUMDesa,
termasuk rencana pengembangan usaha yang dilakukan oleh BUMDesa, permasalahan
yang dihadapi dalam pengembangan usaha yang dilakukan oleh BUMDesa.

C. Rencana Penggunaan Dana

(format RAB mengacu pada lampiran VIII)

D. Penutup

E. Lampiran
Berisi dokumentasi kegiatan unit-unit usaha yang sedang dijalankan dapat berupa foto,
dan atau berbagai sertifikat, penghargaan yang pernah diterima, jika ada.

Catatan : Proposal tidak lebih dari 12 halaman, sehingga hal-hal yang tidak perlu tidak
disampaikan dalam proposal.
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PEMANFAATAN BANTUAN PERMODALAN BUMDESA
TAHUN ANGGARAN 2017

Berkaitan dengan pemanfaatan program Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran

2017 melalui musyawarah desa, telah diadakan musyawarah desa di Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut Provinsi Jawa Barat
Hari/ Tanggal : ……………………
Jam : ……………………
Tempat : ……………………
Yang dihadiri oleh kepala desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah desa ini adalah :
A. Materi
- Penjelasan Tentang Program Bantuan Permodalan BUMDesa dari Kemendesa PDTT
- Penjelasan Rencana Kerja BUMDesa Berkah
- Usulan – usulan tentang pemanfaatan bantuan permodalan BUMDesa
- Rencana Anggaran Biaya Kegiatan Usaha
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pimpinan Musyawarah : Supriadi dari Sekretaris Desa
Notulen : Fajar Gunawan, S.Pd.i dari Sekretaris BUMDesa Berkah
Narasumber : 1. Rosidin Muharam dari Kepala Desa Pasanggrahan
2. Lukmanul Hakim, S.Pd.I Ketua BPD Pasanggahan
3. H.Handi dari Pengawas BUMDesa

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka pemanfaatan program Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun
Anggaran 2017 yaitu :
1. Bantuan Permodalan BUMDesa akan di gunakan untuk Pembelian Peralatan Penunjang
Usaha
2. Usaha Ekonomi Kreatif dan Jasa Persewaan yang akan di Ajukan dalam Proposal
3. Rencana Anggaran Biaya (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ……………. 2017

Mengetahui
Kepala Desa Ketua BPD
selaku penasehat BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (LUKMANUL HAKIM,S.Pd.I)

Wakil Masyarakat/
Pengawas BUMDesa

(H.HANDI)
 DAFTAR HADIR RAPAT

Hari/ Tanggal : ……………………

Pukul : ……………………
Tempat : ……………………

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

Ketua BUMDesa Berkah

(H.ASEP MUBAROK)

Mengetahui,

Kepala Desa Wakil Masyarakat/

selaku penasehat BUMDesa Pengawas BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (H. HANDI)

 RENCANA PENGGUNAAN DANA
BANTUAN PERMODALAN BUMDESA TAHUN ANGGARAN 2017

Desa : Pasanggrahan
Kecamatan : Sukawening
Kabupaten : Garut
Jumlah : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
RINCIAN PERHITUNGAN
NO KEGIATAN HARGA JUMLAH BIAYA
VOLUME
SATUAN
1 2 3 4 5
1.
Motor tiga roda Viar 1 Unit 27.000.000 27.000.000
2
Etalase tok0 2.5 m 2 buah 2.500.000 5.000.000

3 Traktor quick 1 buah 17.000.000 17.000.000

4 Biaya administrasi (2 %) dari

pagu bantuan penguatan dan 1 Paket 1.000.000 1.000.000
pengembangan.
50.000.000
Total

Garut, ................. 2017

Di buat oleh :
Ketua BUMDesa Berkah

(H.ASEP MUBAROK

Mengetahui
Kepala Desa Ketua BPD
selaku penasehat BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (LUKMANUL HAKIM,S.Pd.I)

Wakil Masyarakat/
Pengawas BUMDesa

(H. HANDI)
 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

Garut, .............2017
Nomor : 001/ Berkah /..../2017
Lampiran : 1 (satu) dokumen
Perihal : Permohonan Bantuan PermodalanBUMDesa

Kepada Yang Terhormat :

Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
c.q. Direktur Jenderal Pembangunandan Pemberdayaan Masyarakat Desa
Jl. TMP Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : H.ASEP MUBAROK
Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Bebedahan Lebak RT. 002 RW. 03 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut – Jawa Barat
No.RekeningBank : 0071688119100
Atas Nama
Unit Usaha : Pertanian
Nama : BUMDesa Berkah
Jabatan : Ketua
Jumlah Anggota : 6 Orang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Bantuan PermodalanBUMDesaTahun

Anggaran 2017 yang diperuntukkan untuk peningkatan kapasitas produksi unit usaha yang
dikembangkan oleh BUMDesa pada Direktorat Pengembangan Usaha Ekonomi Desa (PUED)
Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi.
Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan proposal kegiatan.
Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami haturkan terima kasih.
Garut, ................ 2017
Hormat Kami,
Ketua BUMDesa Berkah

ttd dan stempel

(H.ASEP MUBAROK)
Mengetahui,
Kepala Desa Pasanggrahan Camat Sukawening

ttd dan stempel ttd dan stempel

(ROSIDIN MUHARAM) U.HAERUDIN, S.Sos., M.Si.

NIP: 196211041981011002 (Drs. H.
 KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA
Jalan TMP. KalibataNomor 17 Jakarta Selatan Telp 021-7989925, Fax 021-7974488
www.kemendesa.go.id

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

REPUBLIK INDONESIA

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA BANTUAN PERMODALAN

BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDESA)
Nomor : ......................................

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SATUAN KERJA DIREKTORAT JENDERAL
PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAANMASYARAKAT DESA

DENGAN

KETUA BUMDESA BERKAH

TENTANG
PELAKSANAAN BANTUAN PERMODALAN
BADAN USAHA MILIK DESA (BUMDESA) TAHUN ANGGARAN 2017
Di PROVINSI JAWA BARAT KABUPATEN GARUT, DESA PASANGGRAHAN

Pada hari ini ………..tanggal……. bulan …… tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
I. Nama : ……………..
NIP : ……………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) IV Satker Direktorat Jenderal
Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sesuai SK KPA Ditjen.
PPMD Nomor : …………. Tahun 2017, tanggal ……………………………
2017, bertindak untuk dan atas nama Kementerian Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, yang berkedudukan di Jalan TMP
Kalibata No. 17, Jakarta Selatan, yang selanjutnya di sebut PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : H.ASEP MUBAROK

Jabatan : Ketua BUMDesa Berkah, bertindak untuk dan atas nama BUMDesa Berkah,
Desa Pasanggrahan, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Berdasarkan : 1 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2015

. Tentang Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi;
2 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
. Transmigrasi. Nomor 6 Tahun 2015 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi;
3 Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
. Transmigrasi No 27 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Dalam
Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementrian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi;
4 Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Kementerian Desa,
 . Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor: SP-DIPA
06703.1.350456/2017 Tanggal 31Mei 2017. Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembangunan Pemberdayaan Masyarakat Desa.
Dengan ini kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama, dalam
rangka pelaksanaan Bantuan PermodalanBUMDesa, dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Yang dimaksud Surat Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian dimana Pihak Pertama
mengikat Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dengan mengacu pada Petunjuk Teknis
Bantuan PermodalanBUMDesa Tahun Anggaran 2017;
2. Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan Pihak Pertama dan
Kedua tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
Lingkup Pekerjaan

1. Pihak Kedua menyalurkan dana bantuan yang telah diterima dari Pihak Pertama untuk
selanjutnya diserahkan kepada BUMDesa penerima bantuan sebagai penyertaan modal
berdasarkan Surat Keputusan Dirjen PPMD Nomor : ………… tanggal … September 2017
tentang Penetapan Lokasi Desa Penerima Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran
2017. Untuk selanjutnya, melaksanakan pekerjaan kegiatan Bantuan Permodalan Badan
Usaha Milik Desa (BUMDesa) berdasarkan Proposal yang telah diajukan dan Rencana
Penggunaan Dana yang telah disepakati melalui musyawarah desaberdasarkan dana
bantuan yang diterima, dengan pelaksanaannya berpedoman pada Petunjuk Teknis;
2. Output pekerjaan yang harus diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berupa:
a. Proposal dan Rencana Penggunaan Dana kegiatan yang telah diajukan oleh BUMDesa
penerima bantuan;
b. Laporan pertanggungjawaban penggunaan dana bantuan sebagaimana mengacu pada
petunjuk teknis.

Pasal 3
Hak dan Kewajiban

1.Pihak Pertama memiliki hak dan kewajiban:

a. Memonitoring atas realisasi pelaksanaan bantuan permodalanBUMDesapekerjaan yang
dilaksanakan oleh Pihak Kedua. Monitoring dimaksud dilaksanakan oleh Sub.Dit.
Permodalan Ekonomi Desa selaku Tim Teknis pada Direktorat Pengembangan Usaha
Ekonomi Desa;
b. Meminta laporan-laporan mengenai pelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak
Kedua;
c. Membayar pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan aturan dan mekanisme pembayaran;
2. Pihak Kedua memiliki hak dan kewajiban:
a. Pihak Kedua berhak memperoleh dana bantuan dengan ketentuan sebagaimana di dalam
Juknis Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017;
b. Pihak Kedua berkewajiban melaporkan pelaksanaan pekerjaan;
c. Pihak Kedua harus melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan;
d. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh tanggung
jawab;
e. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan pelaksanaan
yang dilakukan PPK;
f. Membuat laporan pekerjaan sesuai dengan yang telah ditentukan di dalam Petunjuk
Teknis (Juknis);
g. Memungut dan menyetor pajak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 4
Jumlah Bantuan

Jumlah Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017 dari Pihak Pertama, sebesar
Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) diperuntukkan berdasarkan dengan Proposal dan
Rencana Penggunaan Dana yang telah disepakati melalui forum Musyawarah Desa.
 Pasal 5
Jangka Waktu Pelaksanaan

Perjanjian Kerjasama ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh kedua belah pihak dan
berakhir sampai tanggal 30November 2017.

Pasal 6
Sumber Dana

Bantuan PermodalanBUMDesa ini dibebankan pada DIPA Kementerian Desa PDTT, Nomor:
SP. SP-DIPA 06703.1.350456/2017 Tanggal 31Mei 2017 Satuan Kerja Direktorat Jenderal
Pembangunan Pemberdayaan Masyarakat Desa.

Pasal 7
Tata Cara dan Syarat Penyaluran

1. Pencairan Dana Bantuan PermodalanBUMDesa dari Pihak Pertama, dilakukan dalam 1

(satu) tahap pembayaran sekaligus sebesar Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
melalui transfer langsung ke rekening Pihak Kedua. Yang mana dana setelah diterima di
rekening bank Pihak Kedua, maka dalam waktu maksimal 15 hari kerja Pihak Kedua
melalui BUMDesa penerima harus membelanjakan sesuai proposal dan RPD yang telah
diajukan.
2. Pencairan Dana Bantuan PermodalanBUMDesa Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dapat
dilakukan dengan syarat:
a. Perjanjian Kerja Sama yang telah ditandatangani oleh BUMDesa penerima bantuan;
b. Kwitansi Bukti Penerimaan Uang yang telah ditandatangani oleh Perwakilan BUMDesa
penerima bantuan;
c. Fotokopi Rekening BUMDesa penerima bantuan;
d. Fotocopy NPWP BUMDesa penerima bantuan;
e. Berita Acara Hasil Musyawarah Desa dan Rencana Penggunaan Dana Bantuan
Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017
3. Penyaluran bantuan permodalanBUMDesa sebagaimana yang dimaksud pada ayat 2
Pasal 5, dari Pihak Pertama ke Pihak Kedua dilakukan oleh Kantor Pelayanan
Perbendaharaan Negara Jakarta I, melalui proses kliring atau pemindahan buku ke
Rekening Pihak Kedua pada Bank BNI Nomor Rekening 0071688119100

Pasal 8
Sanksi

Adapun sanksi terhadap Pihak Kedua sebagai penerima bantuan, apabila penerima bantuan
tidak mempergunakan dan atau menyalahi penggunaan dana bantuan tidak sesuai dengan
Petunjuk Teknis Bantuan PermodalanBUMDesa Tahun Anggaran 2017, maka Pihak Kedua
akan diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9
Keadaan Memaksa (Force Majeure)

1. Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa seperti:
bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang, huru-hara,
pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara keseluruhan ada hubungan
langsung dengan penyelesaian pekerjaan;
2. Apabila terjadi keterlambatan pekerjaan yang disebabkan pada pasal 9 nomor 1 diatas, maka
kedua belah pihak setuju meninjau kembali Surat Perjanjian Kerjasama dan pelaksanaan
pekerjaan ini.

Pasal 10
Ketentuan Lain

Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis Bantuan PermodalanBUMDesaTahun

Anggaran 2017 dan Perjanjian Kerjasama ini akan di atur lebih lanjut dalam aturan tambahan
(addendum).

Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Bantuan PermodalanBUMDesa Tahun Anggaran ini

dibuat untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh kedua belah pihak.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KETUABUMDESA BERKAH PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN IV
DESA PASANGGRAHAN KECAMATAN DIREKTORAT PUED
SUKAWENING DITJEN PPMD
KABUPATEN GARUT KEMENTERIAN DESA PDTT
PROVINSI JAWA BARAT

Materai
Rp.6000

(……………………………………………..)
(H.ASEP MUBAROK) NIP. ……………………………………
 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

UNTUK MENGGUNAKAN BANTUAN SESUAI RENCANA YANG TELAH DISEPAKATI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ASEP MUBAROK
Jabatan : Ketua BUMDesa Berkah
Alamat : Kp. Bebedahan Lebak RT. 002 RW. 03 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut – Jawa Barat

Atas Nama

Lembaga : BUMDesa Berkah

Desa : Pasanggrahan
Kabupaten : Garut
Kecamatan : Skawening
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:

Menggunakan bantuan yang telah diterima sesuai rencana yang telah disepakati dan
dituangkan melalui Berita Acara Musyawarah Desa dan Rencana Penggunaan Dana di Desa
Pasanggrahan, Kecamatan Sukawening, Kabupaten Garut, Provinsi Jawa Barat menurut Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………., tanggal ………….sebagaimana yang
tertuangdalam Petunjuk Teknis tentang Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ................ 2017

Ketua BUMDesa Berkah

Materai
Rp.6.000,-

(H.ASEP MUBAROK

Mengetahui,

Kepala Desa Wakil Masyarakat/

selaku penasehat BUMDesa Pengawas BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (H.HANDI)

 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

UNTUK MENYETORKAN SISA DANA YANG TIDAK DIGUNAKAN KE KAS NEGARA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ASEP MUBAROK
Jabatan : Ketua BUMDesa Berkah
Alamat : Kp. Bebedahan RT. 002 RW. 03 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut – Jawa Barat

Atas Nama

Lembaga : BUMDesa Berkah

Desa : Pasanggrahan
Kabupaten : Garut
Kecamatan : Sukawening
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:

Menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara dan untuk selanjutnya melaporkan
bukti setor sisa dana dimaksud kepada PPK berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :
………………., tanggal ………….sebagaimana yang tertuangdalam Petunjuk Teknis tentang
Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ................2017

Ketua BUMDesa Berkah

Materai
Rp.6.000,-

(H.ASEP MUBAROK

Mengetahui,

Kepala Desa Wakil Masyarakat/

selaku penasehat BUMDesa Pengawas BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (H. HANDI)

 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENYERAHKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
SETELAH PEKERJAAN SELESAI/ AKHIR TAHUN ANGGARAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.ASEP MUBAROK
Jabatan : Ketua BUMDesa Berkah
Alamat : Kp. Bebedahan RT. 002 RW. 03 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut – Jawa Barat
Kontak Person : 085322409954

Atas Nama

Lembaga : BUMDesa Berkah

Desa : Pasanggrahan
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk:

Menyerahkan Laporan Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan Bantuan Permodalan

BUMDesa Tahun Anggaran 2017 setelah pekerjaan selesai/ akhir tahun anggaran berdasarkan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : ………………., tanggal …………. Laporan
Pertanggungjawaban Kegiatan diserahkan paling lambat pada tanggal yang telah ditentukan
dalam Petunjuk Teknis tentang Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017.

Demikian surat pernyataan ini disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, ................... 2017

Ketua BUMDesa Berkah

Materai

(H.ASEP MUBAROK)

Mengetahui,

Kepala Desa Wakil Masyarakat/

selaku penasehat BUMDesa Pengawas BUMDesa

(ROSIDIN MUHARAM) (H.HANDI)

 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama BUMDesa : Berkah
2 Nama Ketua BUMDesa : H.ASEP MUBAROK
3 Alamat BUMDesa : Jl. Perntis No 54 Desa Pasanggrahan Kec.Sukawening -
Garut
4 Nama Bantuan : Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan

Masyarakat Desa Nomor : ……………. Dan Perjanjian Kerja Sama Nomor : …………..
mendapatkan Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.50.000.000,-.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sampai dengan bulan ……………………… telah menerima pencairan secara sekaligus
dengan nilai nominal sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Permodalan BUMDesa Tahun Anggaran 2017 yang telah
digunakan adalah sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaranoleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut, .................... 2017

Ketua BUMDesa Berkah

Materai

(H.ASEP MUBAROK)
 BADAN USAHA MILIK
DESA(BUMDESA)
BERKAH
Sekretariat : Jl. Perintis No 54 Ds Pasanggrahan, Kec. Sukawening, Kab. Garut 44184
Telpn/HP. 085322409954

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : ………………………………

Pada hari ini ………………. tanggal …………………. bulan……………… tahun dua ribu tujuh
belas yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : H.ASEP MUBAROK
Jabatan : Ketua BUMDesa Berkah
Alamat : Kp. Bebedahan RT. 002 RW. 03 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Sukawening Kabupaten Garut – Jawa Barat
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : PPK Satker …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa …………………..
sesuai dengan Surat Keputusan Nomor …………………………….. dan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor : ………………………………………………….
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dantelah dipergunakan
untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuaidengan Surat Perjanjian Kerjasama, dengan
rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah),
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah),
c. Jumlah total sisa dana : 0 (nol)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran danaBantuan Permodalan
BUMDesa Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) telah
disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasidan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUAmenerima dari
PIHAK KESATU berupa ………………………….. dengan nilai sebesar Rp. .......................
(…………………)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negarasebesar
Rp. ............... (…………….…) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh
Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Ketua BUMDesa Berkah PPK Satker ……………………

H.ASEP MUBAROK …………………………………..

(Satker/ PPK………….) NIP……….
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana.
 KWITANSI

Nomor : ........................................
Sudah Diterima Dari : Direktorat Jenderal Pembangunan dan Pemberdayaan Masyarakat
Desa
Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi
Banyaknya Uang : Lima Puluh Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Permodalan Badan Usaha Milik Desa (BUMDesa) Tahun
Anggaran 2017Kabupaten Garut Desa Pasanggrahan sesuai dengan
Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : …… Tanggal …… Direktorat
Pengembangan Usaha Ekonomi Desa.

Rp.50.000.000,-

Garut , ........................ 2017

SATKER DIREKTORAT JENDERAL ATAS NAMA DAN UNTUK

PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN BUMDESA Berkah
MASYARAKAT DESA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN IV

materai
Rp.6.000

MALLA RANTELINO, SE (H.ASEP MUBAROK)

NIP. 19760813 200812 1 001 KETUA BUMDESA