Contoh Proposal Dan Permohonan Pencairan 2018

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TAHUN 2018
PEMERINTAH DESA KEPUTON

KECAMATAN BLADO KABUPATEN BATANG
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
Sekretariat : Jl. Blado – Kambangan Km 2 – Kecamatan Blado Kab. Batang 51255
Keputon, Maret 2018
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Sarana Prasana Perdesaan
di Jawa Tengah Tahun 2018.
Berdasarkan hasil musyawarah Desa Keputon Kecamatan

Blado Kabupaten Batang, kami merencanakan Penggunaan Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018, yang
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, berupa sarana
prasarana bidang sarana prasarana infrastruktur dengan jenis kegiatan
sebagai berikut : .....................................................................
Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ............................,-

(................................................) berasal dari rencana swadaya
masyarakat sebesar Rp. ......................,- (....................................) dan
bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp ........................,-
(..................................).
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak

Gubernur Jawa Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan sarana prasarana
perdesaan Tahun 2018 sebesar Rp ...................,- (.........................)
dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Kepala Desa Keputon
KUSWANTO
Menyetujui :
An. Bupati Batang

Kepala DISPERMADES Camat Blado
Kabupaten Batang
Drs. TULYONO, M.Si SUGENG SUDIHARTO, S.Sos, MM

NIP. 19600603 198003 1 002 NIP. 19660428 198702 1 002
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Batang;
2. Dispermades Kab. Batang;
3. Camat Blado.
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA KEPUTON KECAMATAN BLADO KABUPATEN BATANG
A. Latar Belakang
Dalam rangka pemerataan/percepatan pembangunan yang tepat sasaran
dan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan menjawab permasalahan di
desa, maka partisipasi masyarakat secara langsung dalam proses
pembangunan yang dimulai dari perencanaan, pelaksanaan dan tanggungjawab
berkesinambungan.
Dalam proses yang panjang tersebut, tentunya tidak lepas dari kegiatan
musyawarah didesa. Apalagi pada saat ini maraknya pelaksanaan program-
program pembangunan ditingkat desa yang berbasis partisipatif.
Melihat kondisi bangunan yang tidak memadai atau belum dibangun,
sebagai akses perekonomian masyarakat Desa Keputon, maka perlu dibangun
sarana prasarana fisik dalam menunjang kebutuhan dasar masyarakat guna
meningkatkan arus perekonomian di Desa Keputon.
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat
dalam percepatan pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan
kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .
C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa pelebaran jalan;
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan sarana transportasi yang
nyaman;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam
membangun desanya.
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk
pembangunan sarana prasarana dasar dalam menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian di desa telah dibahas
dalam musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LPMD, BPD,
tokoh dan anggota masyarakat sejumlah ....... orang berhasil memutuskan
kegiatan yang akan dilaksanakan .............................................. dengan volume
..............................................
E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. .........................,- (............................). Dana
tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar
Rp. ....................,- (.............................) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018 sebesar Rp. ........................- (.......................) uraian RPD
terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan Sarana Prasarana Perdesaan Desa Keputon Kecamatan Blado,
Kabupaten Batang dengan susunan kepengurusan/struktur organisasi sebagai
berikut :
Penanggung jawab : Kuswanto

Ketua TPK : Siswanto
Sekretaris : ....................... Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara : ....................... Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana : ....................... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD
Anggota : ....................... Masyarakat setempat
Anggota : ....................... Masyarakat setempat
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2018)
1 Persiapan Pebruari – Mei
2 Belanja Juni
3 Pelaksanaan Juni – Juli
4 Pelaporan Agustus
H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun
2018, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.
Keputon, Meret 2018
Mengetahui
BPD Keputon Ketua TPK
SUTIKNO SISWANTO
Menyetujui :
Kepala Desa Keputon
KUSWANTO
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : ..............................................................................
Uraian Kegiatan Harga Jumlah

No Volume Satuan
Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional
a. ATK
b. FC
c. Jilid
d. Materai, dll
b. Makan Minum :
Musdes
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai
standar kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ ....................
III)
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx
Jumlah Total (I + II + ..........................
III+IV)
Menyetujui : Ketua TPK

Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap.
................................. ........................
Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. ...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
........................
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan ........ tahun Dua Ribu Delapan Belas
kami masyarakat Desa Keputon Kecamatan Blado Kabupaten Batang, telah
mengadakan musyawarah desa dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Keputon Kecamatan Blado Kabupaten
Batang Tahun 2018, dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai
berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1. Membentuk TPK, dengan susunan

sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa.
2. Merencanakan pembangunan sarana
prasarana infrastruktur perdesaan yaitu, ............................. perkiraan biaya yang
dibutuhkan sebesar Rp. ..............,-
3. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola
masyarakat yang didukung dengan swadaya sebesar Rp. .................,- sebagai
bentuk partisipasi masyarakat.
4. Biaya operasional (BOP) kegiatan sebesar
Rp. ................................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Pemimpin Musdes
..................................
Mengetahui
Kepala Desa Keputon
KUSWANTO
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : ..............................................
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Keputon Kecamatan Blado.
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana
Perdesaan yang dibiayai dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2018.
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 2 3 4 5
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
Mengetahui
Kepala Desa Keputon Pemimpin Musdes
KUSWANTO ................................
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : KUSWANTO
Jabatan : Kepala Desa Keputon
Alamat : Desa Keputon Kecamatan Blado Kabupaten Batang
Telp./HP : 082328622473
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

sepenuhnya atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai
lokasi, jenis kegiatan dan ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami
ajukan kepada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah untuk didanai dari Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab dan guna seperlunya.
Keputon, Maret 2018
Kepala Desa Keputon
Meterai 6.000
KUSWANTO
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
Nama : KUSWANTO
Telp./HP : 082328622473
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Pelebaran Jalan
Dukuh Balong Desa Keputon yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, kami akan
memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dst.....

Keputon, Maret 2018
Kepala Desa Keputon
Meterai 6.000
KUSWANTO
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
KEPUTUSAN KEPALA DESA KEPUTON

KECAMATAN BLADO KABUPATEN BATANG
NOMOR : / / /2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2018
DESA KEPUTON KEC. BLADO KAB. BATANG
KEPALA DESA KEPUTON
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan peningkatan sarana prasarana
perdesaan sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di desa
untuk membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka melaksanakan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
Tahun 2018 agar dalam pelaksanaan keuangan lebih efektif guna
tepat waktu, tepat sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga
kelestariannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa Keputon tentang
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana
Prasarana Perdesaan Tahun 2018.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Repulik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5717);
5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2017 Tanggal

31 Agustus 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa dan Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Di Provinsi Jawa Tengah;
6. Dokumen Pelaksana Anggaran Belanja Bantuan Keuangan Kepada
Kabupaten/Kota dan Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa Untuk Peningkatan Sarana
Prasarana Perdesaan Tahun 2018, yang daftarnya sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

Tahun 2018 mempunyai tugas merencanakan, mengkoordinasikan,
mengevaluasi dan memelihara hasil pembangunan sarana prasarana
dasar desa;
KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian

dan pengawasan terhadap kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Tahun 2018;
KEEMPAT : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) bertanggungjawab dan melaporkan hasil

pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan Tahun 2018 kepada
Kepala Desa;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Desa Keputon

Pada tanggal Maret 2018.
Kepala Desa Keputon
KUSWANTO
Lampiran
Keputusan Kepala Desa Keputon
Nomor : / / /2018
Tanggal : Maret 2018
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
TAHUN 2018
Jabatan Dalam Jabatan Dalam

No Nama
Organisasi Kepanitiaan
1. KUSWANTO Kepala Desa Penanggungjawab

Umum
2. SISWANTO Kaur Pembangunan Ketua
3. ....................... Sekretaris Desa Sekretaris
4. ............................ Bendahara Desa Bendahara
5. ............................ ............................. Pokja Pelaksana
6. ............................. Anggota Masyarakat

setempat
7. .............................. Anggota Masyarakat

setempat
Kepala Desa Keputon
KUSWANTO
FOTO LOKASI
0%
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab :
Nama Kades/No HP :
Nama Ketua TPK /No HP :
Alamat Sekretariat :
Kegiatan dan Ukuran :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Sah/Tdk Tidak Ket.

Sah Ada
A Ket. Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab
An. Bupati
Ada Tidak
sah
2. Proposal : memuat latar belakang, Ada Sah
maksud tujuan, manfaat, rencana keg,
TPK , di ttd TPK, mengetahui BPD dan
Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak
sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak
sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan Ada Sah
RTM
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak
sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak
sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa Ada Sah
(Legalisir Bank )
Ada Tidak
sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa Ada Sah
(masih berlaku)
Ada Tidak
sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak
sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak
sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades Ada Sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN BLADO
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar

Bupati Batang Cq. Kepala Dinas dikembalikan kepada desa untuk
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa diperbaiki/dilengkapi
Kabupaten Batang
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.
2.
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Cam 2. Kasi PMKS Kec. Blado

at Blado
3. ........................

Nama Kades/No HP :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Sah/Tdk Tidak Ket.

Sah Ada
A Ket. Penjelas/ Proposal :
An. Bupati
Ada Tidak
sah
Kades
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
RTM
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Legalisir Bank )
Ada Tidak
sah
(masih berlaku)
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN BATANG

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan
pencairan dana bantuan kepada kepada desa untuk
Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala diperbaiki/dilengkapi
Badan Pengelola Keuangan dan Aset
Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
1.
2.
Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab. Batang 1. Kabid Pemberdayaan Masyarakat
HERU WIBOWO, S.Sos, MM

Drs. TULYONO, M.Si NIP. 197203231998031007
Pembina Utama Muda
NIP. 196006031980031002
2. Staf Seksi PSDA dan TTG
AKHMAD KHUSNAN
NIP. 198205262008011004

Nama Kades/No HP :
Bantuan :
Swadaya :
No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
A Ket.Penjelas/ Proposal :
An. Bupati
Ada Tidak
sah
Kades
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
RTM
Ada Tidak
sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Legalisir Bank )
Ada Tidak
sah
(masih berlaku)
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
Ada Tidak
sah
(Bermaterai)
Ada Tidak
sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI ....................

Kepala Dinas Pemberdayaan Belum lengkap dan dikembalikan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan kepada kabupaten untuk
Pencatatan Sipil merekomendasikan diperbaiki/dilengkapi oleh desa
dan menyampaikan berkas pencairan
dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
1.................
2..............
Tim Verifikasi Provinsi
1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
Keputon, April 2018
Kepada
Nomor : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Sifat : Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Lampiran : 1 (satu) bendel dan Aset Daerah
Perihal : Permohonan
Pencairan Dana
di
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 73 Tahun

2017 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018, dengan hormat bersama ini
kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA.
2018 di Desa Keputon Kecamatan Blado Kabupaten Batang Provinsi Jawa
Tengah, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan
berupa ..................................................... terletak di
Dukuh ..........................., dan akan dikerjakan oleh TPK secara
swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar

Rp. ...........................,- (...................................), berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp. .........................,- (........................) dan Bantuan
APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. .........................,- (dua ratus juta
rupiah). (Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan

keuangan kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana
perdesaan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018
sebesar Rp. .....................,- (dua ratus juta rupiah) dapat ditransfer ke
Rekening kami di :
Bank : BANK JATENG CABANG BATANG

Nomor Rekening : 2-032-00960-6
Atas Nama : Kas Umum Pem Ds Keputon
Nama Kades : KUSWANTO
Nama Bendahara :
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat Blado Kepala Desa Keputon
SUGENG SUDIHARTO, S.Sos, MM KUSWANTO
NIP. 19660428 198702 1 002
No. ......................
Kwitansi
Telah terima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : == Dua Ratus Juta Rupiah ==
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintahan Desa Tahun 2018
untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan Pelebaran Jalan Dukuh Balong Desa Keputon
Kecamatan Blado Kabupaten Batang.
No. Rekening : 2-032-00960-6
Pada Bank Jateng Cabang Batang
Keputon, 2018
Terbilang Rp. 200.000.000,-
Mengetahui :
Kepala Desa Keputon Bendahara

Meterai
6000
KUSWANTO ............................
KECAMATAN BLADO
DESA KEPUTON
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Nama : KUSWANTO
Telp./HP : 082328622473
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. .......................,- (.........................) yang bersumber
dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pelebaran Jalan Dukuh Balong
Desa Keputon yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara
swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan
Dana Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan
keuangan kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang
berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan
dan hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada
pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan
tersebut belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang
lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi

kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan

disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan
Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro Administrasi
Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan selesai
atau paling lambat 10 Januari 2019.

Keputon, April 2018
Kepala Desa Keputon

Kec. Blado Kab. Batang
Meterai 6.000
KUSWANTO

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
Nama : SISWANTO
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ..............................................
Alamat : Desa Keputon Kecamatan Blado
Telp./HP : ......
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2018, sebesar Rp. .......................,- (..........................), akan
dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa ........................................, yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana
Kegiatan Desa Keputon Kecamatan Blado Kabupaten Batang dan didukung
masyarakat secara swakelola, Untuk itu, kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik.

Keputon, April 2018
Mengetahui
Kepala Desa Keputon
Kec. Blado Kab. Batang Ketua TPK
Meterai 6.000
KUSWANTO SISWANTO

Contoh Proposal Dan Permohonan Pencairan 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Proposal Dan Permohonan Pencairan 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL

PEMERINTAH DESA KEPUTON

Keputon, Maret 2018

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Keputon Kecamatan

Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp. ............................,-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

Kepala Desa Keputon

An. Bupati Batang

Drs. TULYONO, M.Si SUGENG SUDIHARTO, S.Sos, MM

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Penanggung jawab : Kuswanto

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

Keputon, Meret 2018

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Uraian Kegiatan Harga Jumlah

Menyetujui : Ketua TPK

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

1. Membentuk TPK, dengan susunan

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

Keputon, Maret 2018

Kepala Desa Keputon

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan

Keputon, Maret 2018

Kepala Desa Keputon

KEPUTUSAN KEPALA DESA KEPUTON

KEPALA DESA KEPUTON

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan

5. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 48 Tahun 2017 Tanggal

PERTAMA : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Kegiatan Bantuan

KEDUA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) melakukan pembinaan, pengendalian

KEEMPAT : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) bertanggungjawab dan melaporkan hasil

Ditetapkan di Desa Keputon

Kepala Desa Keputon

SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

Jabatan Dalam Jabatan Dalam

1. KUSWANTO Kepala Desa Penanggungjawab

2. SISWANTO Kaur Pembangunan Ketua

3. ....................... Sekretaris Desa Sekretaris

4. ............................ Bendahara Desa Bendahara

5. ............................ ............................. Pokja Pelaksana

6. ............................. Anggota Masyarakat

7. .............................. Anggota Masyarakat

Kepala Desa Keputon

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Sah/Tdk Tidak Ket.

TINGKAT KECAMATAN BLADO

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Belum lengkap dan belum benar

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Cam 2. Kasi PMKS Kec. Blado

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN