PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023

PEMERINTAH DESA KETANGGUNG

KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan Raya Sampang–Sikampuh no.19 Desa Ketanggung Kec.Sampang Kode Pos.53273

Ketanggung, 28 Maret 2022

Kepada :
Nomor : 413.1/35/III/2022 Yth. Bupati Cilacap
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel di-
Perihal : Permohonan Dana CILACAP
Keuangan kepada Pemdes
yang Bersifat Khusus Tahun 2023

Berdasarkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa

Ketanggung Kecamatan Sampang Kabupaten Cilacap, mengusulkan Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023
untuk pembangunan sarana prasarana dasar dalam mendukung terwujudnya
rintisan desa berdikari/mandiri, yang dikerjakan oleh Pelaksana Pengelolaan
Keuangan Desa secara swakelola dengan jenis kegiatan sebagai berikut :

1. Peningkatan/Rehabilitasi Aspal Jl. Wirasim Vol. P. 315 x L. 2.7 m lokasi Jl.

Wirasim RT. 02/01 Desa Ketanggung dana yang dibutuhkan sebesar
Rp. 100.000.000,- ( Seratus juta rupiah ).

2. Rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh juta

rupiah )

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Bupati

Cilacap mengabulkan permohonan kami dengan pemberian Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sebesar
Rp 100.000.000,- ( Seratus juta rupiah ) sebagaimana Proposal kegiatan
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa Ketanggung

Desa Ketanggung Kec. Sampang Desa Ketanggung Kec.Sampang

PARSAN JOKO SUSANTO, S.Pd.

Menyetujui :
Camat Sampang

Drs. AHMAD KHAERUDIN, M.Si

PEMBINA Tk I
NIP. 19660301 198610 1 004

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Bappeda Kab. Cilacap;
2. Inspektur Kab. Cilacap;
3. Kepala Dispermades Kab. Cilacap;
4. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap;
5. Camat Sampang;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan Raya Sampang – Sikampuh no.19
Kode Pos 53273

A. Latar Belakang
Desa Ketanggung merupakan salah satu Desa yang Ada di wilayah
Kecamatan Sampang, dimana warga masyarakatnya memiliki semangat
membangun yang tinggi dengan mengacu kepada Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Desa (RPJMDes) untuk menata lingkungan dan pemukiman
penduduk. Program tersebut diantaranya adalah Peningkatan/rehabilitasi Aspal
Jl. Wirasim RT. 02 RW. 01 Desa Ketanggung, diharapkan dengan adanya
kegiatan tersebut mampu menata lingkungan khususnya Jl. Wirasim RT. 02 RW.
01 Desa Ketanggung, agar masyarakat mendapat akses jalan yang Baik
sehingga bisa meningkatkan perekonomian masyarakat;

B. Tujuan Kegiatan
1. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan pembangunan
perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat;
2. Mendukung terwujudnya proses perencanaan dan pembangunan partisipatif
masyarakat dengan semangat gotong-royong masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
3. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan
pembangunan;
4. Meningkatkan pertumbuhan perekonomian desa melalui pembangunan
Infrastruktur perdesaan;

C. Manfaat Kegiatan
a. Terbangunnya infrastruktur desa khususnya Peningkatan/rehabilitasi Aspal Jl.
Wirasim RT. 02 RW. 01, diharapkan dapat meningkatkan kualitas jalan untuk
masyarakat;
b. Tercukupinya kebutuhan masyarakat akan Infrastruktur, memberikan pelayanan
yang Prima kepada Masyarakat ;

D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk
pembangunan sarana prasarana dasar dalam menunjang kebutuhan dasar
masyarakat guna meningkatkan perekonomian di desa telah dibahas dalam
musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua KPMD, Ketua
LKMD/LPPMD, BPD, tokoh dan anggota masyarakat sejumlah 25 orang berhasil
memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan antara lain :
1. Peningkatan/rehabilitasi aspal Jl. Wirasim RT. 02 RW. 01 desa Ketanggung
dengan volume : P. 315 x L. 2.7 m

E. Lokasi Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana prasarana dasar dari dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023
dialokasikan sebagai berikut :

Peningkatan/rehabilitasi aspal Jl. Wirasim RT. 02 RW. 01 Desa Ketanggung.

F. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 110.000.000,- ( Seratus sepuluh juta rupiah )
Dana tersebut berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 10.000.000,- (Se
puluh juta rupiah) dan bantuan dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2023
sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus juta rupiah) uraian RAB terlampir.

G. Pelaksana Kegiatan
Sesuai hasil musyawarah telah dibentuk pelaksana pembangunan yang
susunanya sebagai berikut :
Tim Pengelola Kegiatan

a. Penanggungjawab Joko Susanto,S.Pd : Kepala Desa

b. PPK Desa :
Kooordinator Yulia Fathul Hidayah, A.Md. : Sekretaris Desa
Pelaksana Agung Supriyatno, S.Sos : Kasi Kesejahteraan
Bendahara Desa Aan Ade Saputro : Kaur Keuangan
c. TPK Pengadaan Barang/Jasa
Ketua Puji Raharjo : Kepala Dusun
Sekretaris Suryono : Ketua LPPMD
Anggota Agus Suharjo : Tokoh Masyarakat
Kegiatan dilaksanakan secara swakelola masyarakat.

H. Jadwal Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2023)

1 Persiapan Maret - Mei
2 Belanja Material Mei - Juni
3 Pelaksanaan Pembangunan Juli, Agustus, September
4 Laporan Oktober

I. Penutup
Demikian proposal pembangunan sarana prasarana dasar dari
dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi
masyarakat desa.

Ketanggung, 28 Maret 2022

PELAKSANA

AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Ketanggung

Desa Ketanggung Kec.Sampang Kec. Sampang Kab.Cilacap

PARSAN JOKO SUSANTO,S.Pd.

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN 2022
DESA KETANGGUNG KEC.SAMPANG KAB. CILACAP

Uraian Harga Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Satuan (Rp.)
1 2 3 4 5 6
I. Pembangunan Rabat beton
Jalan Sadupo
a. Batu belah
b. Semen
c. Pasir pasang
d. ...........................
Sub. Total I Rp.
II. Pembangunan Rabat beton
Jalan Martanom
a. Batu belah
b. Semen
c. Pasir pasang
d. ............
Sub. Total II Rp.
III. Biaya Operasional
a. Sewa Molen
b. Mobilisasi Alat
c. Demobilisasi
d. BBM:
e. ATK:
- Kertas HVS
- Staples dll
f. Benda Pos
g. penjilidan
h. Konsumsi rapat:
- Sosialisasi
- Evaluasi
i. Biaya konsultan perencana
j. Prasasti
k. papan namakegiatan
l. Perjalanan Dinas
- Ke Kabupaten, … org, … kali
m. Honor PPKD
Sub. Total III (maksimal 5%) Rp.
Jumlah Total (I + II + III) Rp.

PELAKSANA

AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.

Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa Ketanggung
Desa Ketanggung Kec.Sampang Kec.Sampang Kab. Cilacap

PARSAN JOKO SUSANTO, S.Pd

A.n CAMAT SAMPANG
Kasi Pemberdayaan Masyarakat
 RENCANA SWADAYA MASYARAKAT
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN 2023
DESA KETANGGUNG KEC. SAMPANG, KAB. CILACAP

Uraian Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
Kegiatan Barang Upah ( Rp )
I ALAT/MATERIAL
1.

Sub. Total I -

II UPAH
1. Pekerja 125 HOK 80.000 10.000.000,-
2.
3.
dst
Sub. Total II 10.000.000,-

Jumlah Total (I + II) 10.000.000,-

Ketanggung, 01 Februari 2022

PELAKSANA

AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.

Mengetahui :

Ketua BPD Kepala Desa Ketanggung

Desa Ketanggung Kec Sampang Kec. Sampang Kab. Cilacap

PARSAN JOKO SUSANTO, S.Pd.

 KEPUTUSAN KEPALA DESA KETANGGUNG
KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP

NOMOR : 09 TAHUN 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN PELAKSANA KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023
DESA KETANGGUNG KECAMATAN SAMPANG KABUPATEN CILACAP

KEPALA DESA KETANGGUNG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendukung peningkatan partisipasi

masyarakat dalam bentuk prakarsa, swadaya dan gotong royong
dalam proses pembangunan sarana prasarana dasar desa
sehingga timbul suatu gerakan masyarakat di Desa untuk
membangun, meningkatkan kemampuan, kemandirian serta
kesejahteraan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengelola Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 agar dalam
pengelolaan keuangan lebih efektif guna tepat waktu, tepat
sasaran, tepat manfaat dan dapat dijaga kelestariannya perlu
dibentuk Pelaksana Kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
Ketanggung tentang Pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah DesaYang Besifat Khusus Tahun
2023.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Tengah
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem
Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4421);
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014, tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495) ;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimanan telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
 Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6322);

7. Peraturan Desa Ketanggung Nomor … Tahun 2023 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Ketanggung Tahun
Anggaran 2023 (Lembaran Desa Ketanggung tahun 2023
Nomor……).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk
pembangunan sarana prasarana dasar, yang susunan
keanggotannya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;

KEDUA : Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sebagaimana dimaksud Diktum
KESATU, mempunyai tugas seabagai berikut :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, melaksanakan, mengevaluasi
dan memelihara hasil pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dengan
bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus
Tahun 2023; dan

b. Melakukan pembinaan, pengendalian dan pengawasan terhadap

kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat
Khusus Tahun 2023;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pelaksana Kegiatan Bantuan

Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 sebagaimana Diktum KESATU berkewajiban untuk melaporkan
hasilnya secara tertulis dan bertanggungjawab kepada Kepala Desa.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Ketanggung Tahun Anggaran 2023 dengan Kode Kegiatan/Kode
Rekening …….. ;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Ketanggung
Pada tanggal : 01 Februari 2022

Kepala Desa Ketanggung

JOKO SUSANTO
 Lampiran
Keputusan Kepala Desa Ketanggung
Nomor : 09 TAHUN 2022
Tanggal : 01 Februari 2022

SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN

KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
YANG BERSIFAT KHUSUS
TAHUN 2023

Jabatan Dalam Jabatan Dalam Tim

No Nama
Organisasi

1. Joko Susanto,S.Pd Kepala Desa Penanggungjawab Umum

2. Yulia Fathul Sekretaris Desa Koordinator PPKD

Hidayah, A.Md.

3. Agung Supriyatno, Kasi Kesejahteraan Pelaksana

S. Sos.

4. Aan Ade Saputro Kaur Keuangan Bendahara

5. Puji Raharjo Kepala Dusun Ketua TP PB/J

6. Suryono Ketua LPPMD Sekretaris

7. Agus Suharjo Anggota LPPMD Anggota

KEPALA DESA KETANGGUNG

JOKO SUSANTO,S.Pd.
 BADAN PERMUSYWARATAN
DESA
DESA KETANGGUNG
KECAMATAN SAMPANG
KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jl. Sampang-Sikampuh No. 19 Desa Ketanggung-Sampang

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh delapan bulan Januari tahun Dua ribu
dua puluh dua (2022) kami warga Desa Ketanggung Kecamatan Sampang Kabupaten
Cilacap, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka menetapkan usulan
kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023 untuk pembangunan sarana prasarana dasar dengan hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Merencanakan Peningkatan/Rehabilitasi Aspal Jl. Wirasim RT. 02 RW. 01 Desa

Ketanggung volume : P. 315 x L. 2.7 m
2. Perkiraan biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 110.000.000,- (Seratus sepuluh
juta rupiah)
3. Membentuk Pelaksana Kegiatan yang susunannya sebagai dasar dalam
penetapan Surat Keputusan Kepala Desa;
4. Melaksanakan kegiatan dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan
swadaya sebagai bentuk partisipasi masyarakat.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Ketua BPD Kepala Desa Ketanggung
Desa Ketanggung Kec .Sampang Kec. Sampang Kab. Cilacap

PARSAN JOKO SUSANTO,S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19 Kode Pos. 53273

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal : Jum’at, 28 Januari 2022
Jam : 08.00 Wib
Tempat : Balai Desa Ketanggung
Acara : Musyawarah Desa Ketanggung tentang kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun
2023
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
1 M. YASMIN. W KETUA RT. 01 RT. 01/01
1 2
2 SARIJAN KETUA RT. 02 RT. 02/01
3 M. YASIN SAHLAN KETUA RT. 03 RT. 03/01
3 4
4 ITMAM SUFRON KETUA RT. 04 RT. 04/02
5 NASRUDIN KETUA RT. 05 RT. 05/02
5 6
6 M. SOHIRUN KETUA RT. 06 RT. 06/02
7 BUDIYONO KETUA RT. 07 RT. 07/02
7 8
8 SURYONO KETUA LPPMD RT. 02/01
9 SUPONO HS ANGG. LPPMD RT. 04/02
9 10
10 M. SOLEHUDIN KETUA KPMD RT. 07/02
11 PARSAN ZA KETUA BPD RT. 05/02
11 12
12 PURBOYO ANGG. BPD RT. 07/02
13 HARYANINGSIH ANGG. BPD RT. 06/02
13 14
14 HAMZAH ANGG. BPD RT. 04/02
15 SUSANDI ISHAK ANGG. BPD RT. 04/02
YULIAFATHUL 15 16
16 SEKDES RT. 04/02
HIDAYAH
17 PUJI RAHARJO KADUS RT. 07/02
17 18
18 AGUNG SUPRIYATNO Perdes RT. 06/02
19 SUDJARWO, S.Sos. Perdes RT. 07/02
19 20
20 MAMAN SUPARNO Perdes RT. 02/01
21 AAN ADE SAPUTRO Perdes RT. 06/02
21 22
22 SUGENG PRANOTO Perdes RT. 05/02
23 LAMUDIN Perdes RT. 05/02
23 24
24 USMAN MS Perdes RT. 02/01
25 SUPARDI Perdes RT. 05/02 25

KEPALA DESA KETANGGUNG

JOKO SUSANTO, S.Pd.

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19
Kode Pos 53273

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Joko Susanto,S.Pd.
Jabatan : Kepala Desa Ketanggung
Alamat : Jl.Wirasim RT.02/01 Desa Ketanggung Kec.Sampang
Telp/Hp : 0857 2536 6322

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk pembangunan sarana
prasarana dasar yang menunjang kebutuhan dasar masyarakat sebesar Rp.
100.000.000,- (Seratus juta rupiah) dari dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut,
kami sanggup untuk :
1. Membuat Berita Acara Pencairan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
yang Bersifat Khusus Tahun 2023 (setelah menerima dana tersebut);
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud dan melaksanakan kegiatan sesuai dengan RAB (tertuang didalam
proposal);
3. Penggunaan anggaran bersifat transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu serta tidak ada pungutan dari pihak manapun;
4. Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023
yang ditansfer langsung ke Rekening Pemerintah Desa masuk pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa;
5. Tidak terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak
sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan
digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
6. Menyediakan swadaya masyarakat dan mengajak partisipasi masyarakat dalam
keberhasilan pelaksanaan kegiatan;
7. Kegiatan yang duilaksanakan merupakan asset/kewenangan Desa.
8. Membuat laporan pertanggungjawaban, disampaikan kepada Bupati Cilacap cq.
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Cilacap
dengan tembusan Inspektur Kabupaten Cilacap, Kepala Dispermades Kab.
Cilacap , dan Kepala Bagian Administrasi Pembangunan Setda Kab. Cilacap
setelah kegiatan selesai dilaksanakan dan/atau paling lambat tanggal 31
Desember 2023.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab.

Ketanggung , 02 Februari 2022

Kepala Desa Ketanggung

JOKO SUSANTO,S.Pd.
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Desa Ketanggung
Alamat : Jl. Casemita RT.07/02 Desa Ketanggung
Telp/Hp : 0823 2525 6786

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa

yang Bersifat Khusus Tahun 2023 untuk pembangunan sarana prasarana dasar yang
menunjang kebutuhan masyarakat sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus juta rupiah )
dari dana APBD Kabupaten Cilacap tersebut kami sanggup untuk :
1. Bertanggung Jawab melaksanakan kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023 sesuai dengan Rencana Kegiatan yang
tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) Proposal.
2. Melaksanakan tugas merencanakan, mengkoordinasikan pelaksaan, mengevaluasi
dan memelihara hasil kegiatan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus untuk Pembangunan Sarana Prasarana Dasar tahun 2023.
3. Melaksanakan pembinaan, pengendalian dan pengawasan serta wajib memungut
dan menyetorkan pajak pembelanjaan material (PPn & PPh) terhadap kegiatan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023.
4. Bertanggung Jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan Kegiatan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus Tahun 2023, kepada Kepala Desa
dengan disertai Prasasti, foto berwarna dan bukti-bukti nota
pembelian/pembelanjaan material dan bukti setor Pajak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Ketanggung, 02 Februari 2022

Kepala Desa Ketanggung Pelaksana

JOKO SUSANTO,S.Pd. AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.

 PETA DESA KETANGGUNG DAN
DENAH LOKASI

Keterangan :
a. Kegiatan Peningkatan/rehabilitasi Aspal Jl. Wirasim RT. 02/01 Desa
Ketanggung.
 GAMBAR TEKNIS

KEGIATAN PENINGKATAN/REHABILITASI ASPAL JL. WIRASIM RT. 02/01

LOKASI RT/RW : Jl. WIRASIM RT. 02/01 KETANGGUNG

3m

200 m
A

Potangan Memanjang

Non Skala

0.35 m Burda

Lapis pndasi Atas Klas

0.1 m A

3m

Potonga A-A
Non Skala

Keterangan :

Panjang : 315 m
Lebar : 2.7 m

PELAKSANA

AGUNG SUPRIYATNO, S.Sos.

Mengetahui :

A.n. CAMAT SAMPANG Kepala Desa Ketanggung

Kasi PMD Kec. Sampang Kab. Cilacap

YULI SUPRAPTO, S.Sos JOKO SUSANTO, S.Pd.

NIP. 19670727 199403 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19
Kode Pos 53273

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Joko Susanto,S.Pd.

Jabatan : Kepala Desa Ketanggung
Alamat : Jl.Wirasim RT.02 RW.01 Desa Ketanggung Kec Sampang Kab. Cilacap.
Telp./HP : 0857 2536 6322

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya

atas kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan
ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah
Kabupaten Cilacap untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa yang
Bersifat Khusus , APBD Kabupaten Cilacap Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.

Ketanggung, 02 Februari 2022

Kepala Desa Ketanggung

Kec.Sampang Kab. Cilacap

JOKO SUSANTO,S.Pd
 FOTO 0 %
KEGIATAN PENINGKATAN/REHABILITASI ASPAL
JL. WIRASIM RT. 02/01 DESA KETANGGUNG
LOKASI : JL. WIRASIM RT. 02/01 DESA KETANGGUNG

Pengambilan Foto dari mulai 0 % diambil dari 3 titik.

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN SAMPANG
DESA KETANGGUNG
Jalan .Raya Sampang – Sikampuh no.19
Kode Pos 53273

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Joko Susanto.S,Pd.

Jabatan : Kepala Desa Ketanggung
Alamat : Jl.Wirasim RT.02/01Desa Ketanggung Kec.Sampang Kab.Cilacap
Telp./HP : 0857 2536 6322

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Bantuan

Kuangan kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus untuk sarana prasarana dasar
perdesaan berupa Rehab Kantor Desa Ketanggung. yang dibiayai dari Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa yang Bersifat Khusus dari APBD Kabupaten Cilacap Tahun
2023, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
1 MUSIKIN RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
2. JASMADI RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
3. ROCHMAN RT 02 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
4. JOKO SISWANTO RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
5. SAKIM RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
6. ACHMAD RASITO RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
7. LILIK PRIYANTO RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
8. SUPARYADIN RT 04 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
9. SUPRIYADI RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
10. SAHERI RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
11. MUHTARI RT 05 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
12. SAWAL HADI PURNOMO RT 05 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
13. MISTAM AHMAD SUQHI RT 01 RW 01 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
14. YUWOTO RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
15. DARYONO RT 06 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
16. ABIDIN MULYONO RT 07 RW 02 BURUH TANI KK MISKIN
17. SUWARSO RT 07 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
18. MAD MISMAN RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
19. RUSWANTO RT 04 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN
20. ARI WIDIANTO RT 07 RW 02 BURUH BANGUNAN KK MISKIN

Demikian keterangan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Ketanggung, 02 Februari 2022

Kepala Desa Ketanggung

Kec. Sampang Kab. Cilacap
.

JOKO SUSANTO, S.Pd.