PEMERINTAHAN KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN TAMAN
KANTOR KEPALA DESA BRINGINBENDO
Jl. Bringin Timur No. 250 Telp. (031) 7874835
BRINGINBENDO (61257)

....................., ...................................2009
Nomor : .......................... Kepada
Sifat : Penting Yth. Bpk. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Hibah Dana SIDOARJO
Pembangunan Partisipatif

Sehubungan dengan adanya Program Hibah Dana Pembangunan Partisipatif Kabupaten

Sidoarjo Tahun Anggaran 2008 untuk Desa / Kelurahan, bersama ini dengan hormat kami,
Desa / Kelurahan ........................ Kecamatan ........................ Mengajukan permohonan dana
Hibah dimaksud untuk kegiatan
Pembangunan .................................................. ........................ Senilai Rp. ........................
(................................................) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sebagaimana pertimbangan Bapak, bersama ini kami sertakan pula proposal rencana
kegiatan dan photo copy rekening Bank BRI Unit ........................ atas nama TPK Desa /
Kelurahan, dengan nomor rekening .................................................
Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami
mengucapkan terima kasih.
Kepala Desa / Kelurahan Ketua
................................................ Tim Pelaksana Kegiatan Desa/Kelurahan
................................................

................................................ ................................................
Mengetahui :
Camat

................................................
Tembusan :
1. Kepala Bagian Bina Pembangunan
Kabupaten Sidoarjo :
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2008

RENCANA USULAN KEGIATAN

1. Kegiatan : ....................................................................................
2. Lokasi Kegiatan : Ds/Kel. ........................ Dsn./RT/RW ........................
3. Uraian Kegiatan :
Latar Belakang : ....................................................................................
....................................................................................
4. Volume Luas : ....................................................................................
5. Perkiraan Waktu : ....................................................................................
6. Perkiraan Biaya :
a. Hibah dana pembangunan : Rp ..................................................................
Partisipatif
b. Besarnya swadaya : Rp ..............................................................................
c. Jumlah seluruh biaya : Rp ..............................................................................

........................, ..................................... 2008

Ketua
Tim Pelaksana Kegaiatan Desa Kelurahan
................................................

................................................
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2008

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Tim Pelaksana Kegiatan Desa/
Kelurahan ................................................ Kecamatan ................................................
Kabupaten Sidoarjo, menyatakan :
 Sanggup untuk menyetor pajak PPn dan Pph yang telah ditentukan.
 Apabila ada tanggungan pajak pada tahun kemarin kami sanggup untuk
menyelesaikan / melunasi.
 Tidak akan mengadakan perubahan / peralihan jenis kegiatan dan lokasi
yang telah kami usulkan / sesuai proposal.
 Mematuhi aturan – aturan yang berlaku di Program Hibah Dana
Pembangunan Partisipatif (Block Grant) Desa / Kelurahan Kabupaten
Sidoarjo.
Apabila kami dengan sengaja maupun tidak sengaja, tidak menepati pernyataan
sebagaimana tersebut diatas, bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ..................................... 2008

Ketua
Tim Pelaksana Kegaiatan Desa Kelurahan
................................................

................................................
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2008
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN Ke I

Nomor : ................................................
Desa/ Kelurahan : ................................................
Kecamatan :
Kabupaten : Sidoarjo

Pada hari ini ........................ tanggal ........................ bulan ........................ tahun dua ribu
delapan, mengadakan musyawarah Desa / Kelurahan bertempat di
Balai ........................ ........................ yang dihadiri ................... Orang (daftar hadir
terlampir).
Materi yang dibicarakan adalah :
1. Sosialisasi Hibah Dana Pembangunan Partisipatif Kabupaten Sidoarjo tahun 2008.
2. Pembentukan Pengurus Tim Pelaksanaan Kegiatan Desa / Kelurahan (TPK d/k).
3. Penentuan lokasi kegiatan dan rencana kegiatan Hibah Dana Pembangunan
partisipatif Kabupaten Sidoarjo Tahun 2008.
Dst.
Berdasarkan Musyawarah Desa / Kelurahan tersebut telah diputuskan bahwa :
1.
2.
Dst.

Musyawarah Desa / Kelurahan ini telah dilaksanakan sesuai ketentuan sebagaimana yang
telah diatur dalam Pedoman umum petunjuk Pelaksanaan Hibah Dana Pembangunan
Partisipatif Kabupaten Sidoarjo Tahun 2008.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua BPD/FMK

........................ Desa / Kelurahan ........................

(..........................................) (..........................................)
Mengetahui :
Camat ........................

(..........................................)
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2008
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN Ke I

No. Nama Pekerjaan Alamat Tanda Tangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

........................, ............................. 2008

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua BPD/FMK

................................... Desa / Kelurahan ........................

(..........................................) (..........................................)
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2008
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA / KELURAHAN

Kecamatan :
Desa / Kelurahan :
No NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN
1 2 3 4 5

........................, ............................. 2008

Kepala Desa/ Kelurahan Ketua BPD/FMK

........................ Desa / Kelurahan ........................

(..........................................) (..........................................)
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN Ke II

Nomor : ……………………………………………..
Desa / Kelurahan : ……………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………..
Kabupaten : SIDOARJO

Pada hari ini ………………. Tanggal ……………………… bulan ……………………

tahun dua ribu sembilan, mengadakan musyawarah Desa / Kelurahan bertempat di Balai
……………………………… yang dihadiri ………. Orang (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibicarakan adalah :
1. Lokasi Kegiatan : ………………………………………….
2. Jenis Kegiatan : …………………………. Volume/Luas …………………..
…………………………. Volume/Luas …………………..
…………………………. Volume/Luas …………………..
3. Perkiraan Waktu ; ………………………….. hari
4. Perkiraan Biaya :
a. Hibah Dana Pembangunan : Rp ……………………………….
Partisipatif
b. Swadaya Masyarakat : Rp ……………………………….
c. Jumlah seluruh biaya : Rp ………………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., ……………………….. 2009

Ketua TPK d/k
………………….

( …………………….)
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PERTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN KE II

TANDA
No. NAMA JABATAN PEKERJAAN ALAMAT
TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Dst

…………, …………………….2009
Mengetahui,
Kepala Desa / Kelurahan Ketua BPD Ketua TPK d/k
………………. Ds./Kel. ……………………. …………………….

( ………………………. ) ( ………………………. ) ( ………………………. )

 HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009

Contoh gambar papan nama proyek

120 cm

PROYEK PEMBANGUNAN PARTISIPATIF

(BLOCK – GRANT) TAHUN 2009

Nama Proyek : 1.
2.
120 cm
Lokasi : 1.
2.
Dana Block Grant : Rp
Dana Partisipatif : Rp
Nilai Proyek : Rp

200 cm
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009

FOTO DOKUMENTASI 0%
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009

FOTO COPY REKENING BANK BRI

HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009

PETA LOKASI
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2009

GAMBAR KONSTRUKSI