LEMBAGA PERBERDAYAAN

MASYARAKAT DESA
DESA BRINGINBENDO KECAMATAN
TAMAN
KABUPATEN SIDOARJO
Jl. Bringin Timur No. 250 Telp. (031) 7874835
BRINGINBENDO (61257)

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Nomor : /404.7.7.18/2015 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bpk. Bupati Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Hibah Dana SIDOARJO
Pembangunan Partisipatif

Sehubungan dengan adanya Program Hibah Dana Pembangunan Partisipatif

Kabupaten Sidoarjo Tahun Anggaran 2016 untuk Desa / Kelurahan, bersama ini dengan
hormat kami, Desa / Kelurahan Bringinbendo Kecamatan Taman mengajukan permohonan
dana Hibah dimaksud untuk kegiatan Pembangunan Ruang Pelayanan sebesar Rp.
22.500.000,- ( Dua puluh dua juta lima ratus ribu rupiah ) dengan rincian sebagaimana
terlampir.

Sebagaimana pertimbangan Bapak, bersama ini kami sertakan pula proposal

rencana kegiatan dan photo copy rekening Bank Jatim Cabang Pembantu Taman atas nama
LPMD Desa / Kelurahan Bringinbendo, dengan nomor rekening : 0722007093

Demikian untuk menjadikan periksa, atas perhatian dan pertimbangan Bapak,

kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Desa / Kelurahan

Bringinbendo Ketua LPMD
Desa/Kelurahan Bringinbendo

H. HUDA SISWOYO, SPD H.HASAN IRSYAD S.Ag

Mengetahui :
Camat

Drs AHMAD MISBAHUL MUNIR M.Si.

NIP. 19680411 198908 1001
Tembusan :
1. Kepala Bagian Bina Pembangunan
Kabupaten Sidoarjo :
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

RENCANA USULAN KEGIATAN

1. Kegiatan : Pembangunan Pavingisasi

2. Lokasi Kegiatan : -. Dusun Bendo RT.06 / RW.02
3. Uraian Kegiatan : - Pembangunan Pavingisasi
Latar Belakang : - Mengingat jalan tersebut masih jalan tanah

4. Volume Luas : 300 M2

5. Perkiraan Waktu : 30 Hari

6. Perkiraan Biaya : Rp. 22.500.000,-
a. Hibah dana pembangunan : Rp 20.000.000,-
Partisipatif
b. Besarnya swadaya : Rp 2.500.000,-
c. Jumlah seluruh biaya : Rp 22.500.000,-

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Ketua
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa
Desa Bringinbendo

H.HASAN IRSYAD.S.Ag
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 01 /404.7.7.18/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Tim Pelaksana Kegiatan Desa/ Kelurahan
Bringinbendo Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo, menyatakan :
 Sanggup untuk menyetor pajak PPn dan Pph yang telah ditentukan.
 Apabila ada tanggungan pajak pada tahun kemarin kami sanggup untuk
menyelesaikan / melunasi.
 Tidak akan mengadakan perubahan / peralihan jenis kegiatan dan lokasi
yang telah kami usulkan / sesuai proposal.
 Mematuhi aturan – aturan yang berlaku di Program Hibah Dana
Pembangunan Partisipatif (Block Grant) Desa / Kelurahan Kabupaten
Sidoarjo.
Apabila kami dengan sengaja maupun tidak sengaja, tidak menepati pernyataan
sebagaimana tersebut diatas, bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan,
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Ketua
Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Desa
Desa Bringinbendo

H.HASAN IRSYAD S.Ag

 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN Ke I

Nomor : 01 /404.7.7.18/2015
Desa/ Kelurahan : Bringinbendo
Kecamatan : Taman
Kabupaten : Sidoarjo

Pada hari ini Sabtu tanggal 11 Juli tahun dua ribu lima belas , mengadakan musyawarah
Desa / Kelurahan bertempat di Balai Bringinbendo yang dihadiri 30 Orang (daftar hadir
terlampir).

Materi yang dibicarakan adalah :

1. Sosialisasi Hibah Dana Pembangunan Partisipatif Kabupaten Sidoarjo tahun 2016.

2. Penentuan lokasi kegiatan dan rencana kegiatan Hibah Dana Pembangunan
partisipatif Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016.

Berdasarkan Musyawarah Desa / Kelurahan tersebut telah diputuskan bahwa alokasi dana
Block Grant tahun 2016 di alokasikan untuk :

1. Pembangunan Pavingisasi

Musyawarah Desa / Kelurahan ini telah dilaksanakan sesuai ketentuan sebagaimana yang
telah diatur dalam Pedoman umum petunjuk Pelaksanaan Hibah Dana Pembangunan
Partisipatif Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Bringinbendo Ketua LPMD

Desa Bringinbendo

H. HUDA SISWOYO, Spd H.HASAN IRSYAD S.Ag

Mengetahui :
Camat Taman

Drs AHMAD MISBAHUL MUNIR M.Si.

NIP. 19680411 198908 1001
 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA/KELURAHAN Ke I

No. Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. H.HASAN IRSYAD Ketua Bringinbendo

2. MAHMUDI MUKMIN Wakil Ketua Bringinbendo

3. SUPRIYADI.S.Ag Sekretaris Bringinbendo

4. H.SUMARNO Bendahara Bringinbendo

5. SUGENG.S.Ag Si Agama Bringinbendo

6. SUBAKTI,S.Ag Si Pendidikan Bringinbendo

7. JERRY JOKO Si Sosial Bringinbendo

8. SUPANI Si Ekonomi Bringinbendo

9. NURIKA PRATAMA Si Pembangunan Bringinbendo

10. FATKHUR ROJI Si Pemuda Bringinbendo

11. SUMARIONO Si Keamanan Bringinbendo

12. ERIK Si Lingkungan Bringinbendo

13. EKOWATI Si PKK Bringinbendo

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Kepala Desa Bringinbendo Ketua LPMD

Desa Bringinbendo

H. HUDA SISWOYO, Spd H.HASAN IRSYAD ,S.Ag

 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA / KELURAHAN

Kecamatan : TAMAN
Desa / Kelurahan : BRINGINBENDO
No NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN
1 2 3 4 5
1. H.HASAN IRSYAD,S.Ag Ketua Bringinbendo Guru

2. MAKMUDI MUKMIN Wakil Ketua Bringinbendo Swasta

3. SUPRIYADI.S.Ag Sekretaris Bringinbendo Swasta

4. H.SUMARNO Bendahara Bringinbendo Swasta

5. SUGENG.S.Ag Si. Agama Bringinbendo Swasta

6. SUBAKTI,S.Ag Si Pendidikan Bringinbendo Guru

7. JERRY JOKO Si Sosial Bringinbendo Swasta

8. SUPANI Si Ekonomi Bringinbendo Swasta

9. NURIKA PRATAMA P Si Pembangunan Bringinbendo Swasta

10 FATHUR ROJI Si Pemuda Bringinbendo Swasta

11 SUMARIONO Si Keamanan Bringinbendo TNI

12 ERIK Si Lingkungan Bringinbendo Swasta

13 EKOWATI Si PKK Bringinbendo Swasta

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Kepala Desa Bringinbendo Ketua LPMD

Desa Bringinbendo

H. HUDA SISWOYO, Spd H.HASAN IRSYAD,S.Ag

 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN Ke II

Nomor : 02/404.7.7.18/2014
Desa / Kelurahan : BRINGINBENDO
Kecamatan : TAMAN
Kabupaten : SIDOARJO

Pada hari ini, Sabtu Tanggal 25 bulan Juli tahun dua ribu lima belas, mengadakan
musyawarah Desa / Kelurahan bertempat di Balai desa Bringinbendo yang dihadir 13
Orang (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibicarakan adalah :

1. Lokasi Kegiatan : - Dusun Bendo RT.06 / RW.02

2. Jenis Kegiatan : Pembangunan Pavingisasi

3. Perkiraan Waktu : 30 hari

4. Perkiraan Biaya : Rp. 22.500.000,-
a. Hibah Dana Pembangunan : Rp 20.000.000,-
Partisipatif
b. Swadaya Masyarakat : Rp 2.500.000,-
c. Jumlah seluruh biaya : Rp 22.500.000,-

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Ketua LPMD
Bringinbendo

H,HASAN IRSYAD S.Ag

 HIBAH DANA PEMBANGUNAN PERTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN KE II
TANDA
No. NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN
TANGAN
1. H.HASAN IRSYAD Ketua Bringinbendo G u r u

2. MAHMUDI MUKMIN Wk Ketua Bringinbendo Swasta

3. SUPRIYADI Sekretaris Bringinbendo G u r u

4. H.SUMARNO Bendahara Bringinbendo Swasta

5. SUGENG Si Agama Bringinbendo Swasta

6. SUBAKTI Si Pendidikan Bringinbendo G u r u

7. JERRY JOKO Si Sosial Bringinbendo Swasta

8. SUPANI Si Ekonomi Bringinbendo Swasta

9. NURIKA PRATAMA P Si Pembangunan Bringinbendo Swasta

10 FATKHUR ROJI Si Pemuda Bringinbendo Swasta

11. SUMARIONO Si Keamanan Bringinbendo TNI

12. ERIK Si Lingkungan Bringinbendo Swasta

13. EKOWATI Si PKK Bringinbendo Swasta

Sidoarjo, 30 Juli 2015

Mengetahui,

Kepala Desa Bringinbendo Ketua LPMD

H. HUDA SISWOYO,Spd H.HASAN IRSYAD.S.Ag

 HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2010

Contoh gambar papan nama proyek

120 cm

PROYEK PEMBANGUNAN PARTISIPATIF

(BLOCK – GRANT) TAHUN 2010

Nama Proyek : 1.
2.
120 cm
Lokasi : 1.
2.
Dana Block Grant : Rp
Dana Partisipatif : Rp
Nilai Proyek : Rp

200 cm
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

FOTO DOKUMENTASI 0%
 HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

PETA LOKASI
Desa : Bringinbendo Kec. Taman- Sidoarjo.
 HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

PETA LOKASI

Kawasan PKL

Jl. Raya Mojokerto – Surabaya KM 19

PT. Charoen Pokphand Indonesia

Kawasan Industri Kawasan Industri

Bringinbendo Timur Bringinbendo Timur

Lokasi
Balai Desa
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

GAMBAR KONSTRUKSI
Balai Desa Bringinbendo
Tampak Depan
 Gapura Balai Pertemuan
Desa Bringinbendo

WELCOME TO
BALAI PERTEMUAN
DESA BRINGINBENDO

RENCANA GUDANG LOGISTIK

TAMPAK DEPAN
DENAH GUDANG LOGISTIK
HIBAH PEMBANGUNAN PARTISIPATIF
KABUPATEN SIDOARJO
DESA BRINGINBENDO KECAMATAN TAMAN
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016

RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMBANGUNAN PAVINGISASI DESA

BRINGINBENDO KECAMATAN TAMAN- SIDOARJO

NO URAIAN VOLUME JUMLAH HARGA JUMLAH

UNIT SATUAN Rp.
1 Paving 300 M2 300 M2 50.000,- 20.000.000,-
2 Sertu - 1 Truk 650.000,- 650.000,-
3 Pasir Pasang - 1 Truk 650.000,- 650.000,-
4 Semen Gresik - 2.Sak 55.000,- 110.000,-
5 Ongkos Tukang 6 hari 1 orang a.100.000,- 600.000,-
6 Ongkas Pembantu 7 hari 1 orang a.70.000,- 490.000,-
Jumlah 22.500.000,-

Bringinbendo, 30 Juli 2015

Ketua LPMD

H. Hasan Irsyad S.Ag