PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN .......................................
KEPALA DESA .................................
Alamat ....................................................................................................................................

..................., ………................... 2016

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Desa Kepala BPMPD
yang bersumber dari APBN tahun
2016 tahap ............ (...... %) Melalui
Camat ........................

Di -
.........................
Dasar :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 60
Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara, sebaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.
2. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor 21
Tahun 2015 tentang Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2016.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 49/PMK.07/2016 tentang Tata Cara Pengalokasian,
Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan, dan Evaluasi Dana Desa.
4. Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2016 Tentang Dana Desa Tahun Anggaran 2016,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 8 Tahun 2016 tentang Dana Desa Tahun Anggaran
2016.
Dengan ini disampaikan permohonan pencairan Dana Desa yang bersumber dari APBN Tahun
2016 Tahap ................ (........ %) Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten
Bogor sebesar Rp ............................... (.................................................... ) untuk
Kegiatan ....................................
Sebagai bahan kelengkapan persyaratan kami lampirkan:
1. ………………
2. ………………
3. ………………
Demikian disampaikan untuk dijadikan bahan lebih lanjut.
KEPALA DESA …………..

………………………………
Tembusan :
1. Ketua Badan Permusyawaratan Desa………………,
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .......................................
Alamat .......................................................................................... ...............................

…………………, ……………………. 2016

Kepada
Yth. Bupati Bogor
Melalui
Kepala BPMPD Kab. Bogor
di-
Cibinong.

SURAT PENGANTAR
NOMOR ………………………

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal .......................

Penerima CAMAT ..............................

...................................... ....................................
NIP. ………………………… NIP. …………………………
 BERITA ACARA
PENELITIAN DAN VERIFIKASI PERSYARATAN PENCAIRAN DANA DESA YANG
BERSUMBER DARI APBN TAHUN 2016 TAHAP ............... (..... %)

Pada hari ini ………………… Tanggal …………….. Bulan …………… Tahun………………..,

bertempat di Kecamatan……………………… telah dilakukan penelitian dan verifikasi
persyaratan Pencairan Dana Desa yang bersumber dari APBN Tahun 2016
tahap.................... Desa………….. Kecamatan.............. Kabupaten Bogor, dengan hasil
sebagai berikut :

HASIL
NO PERSYARATAN TIDAK KETERANGAN
SESUAI
SESUAI
1 2 3 4 5
1 Surat Permohonan
Laporan realisasi Penggunaan Dana Desa
2
sebelumnya
Fotokopi KTP Kepala Desa dan Bendahara
3
Desa
4 Fotokopi Buku Rekening Kas Desa
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
6 Kuitansi Bukti Tanda Terima Dana Desa

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Tim Penelitian dan Verifikasi Persyaratan Kecamatan …………............

1. Penanggungjawab : Camat ..............................

2. Ketua : Sekretaris Kecamatan ..............................

3. Sekretaris : Kepala Seksi ................. ..............................

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN ........................................
KEPALA DESA ............................
Alamat : ..........................................................................................................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN DANA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
Jabatan : Kepala Desa ...........................
Kecamatan .....................................
Kabupaten Bogor.

Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Dana Desa yang
bersumber dari APBN kepada Desa ................ tahap .................... (........%) Tahun
Anggaran 2016 untuk kegiatan .......................................................................................
baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…..................., ........................ 2016

Kepala Desa ......................

Materai 6000

.....................................
                         
  NO ...................................................................  
   
  Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR  
   
  Uang Sejumlah : ...............................................................................................................................................
  ..............................................................................................................................................  
   
Untuk Pembayaran : Pencairan Dana Desa yang Bersumber dari APBN Tahun 2016 Tahap ............ (...... %) Desa ............
  Kecamatan ................ Kabupaten Bogor.
   
   
   
  ....................., .......................... 2016
  MENGETAHUI, YANG MENERIMA 
  KEPALA DESA ................................. BENDAHARA DESA .......................... 
   
         
(TANDA TANGAN DAN BERMETERAI 6000)
TANDA TANGAN DAN CAP DESA
  Rp. .......................................  
         
......................................................... .........................................................