DESA : …………………………….

…………….
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN ......................
Jl. ................................................. Kode Pos .....
Telp. .............. – Fax. ................
Email : ......................., website : ........................
 .................., .............................. 20...

Kepada :
Yth. Divisi Corporate Secretary Bank BJB
Up. Group Corporate Social
Responsibility (CSR)
Di –
Bandung

SURAT PENGANTAR
Nomor : ..........................

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Permohonan Bantuan 2 (dua) berkas

Keuangan Ketahanan Pangan
Berbasis Digital Tahun 2022 dari
Desa ................Kecamatan ................

Diterima tanggal ......................................

Penerima CAMAT .............................

........................................ ...................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN ......................
DESA .................................
Jl. ................................................. Kode Pos ..... Telp. .............. – Fax. ................
Email : ......................., website : ........................

.................., .............................. 20....

Kepada ,
Yth. CAMAT ............................
Di –
Tempat
 SURAT PENGANTAR
Nomor : ..........................

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Permohonan Bantuan 3 (tiga) berkas

Keuangan Ketahanan Pangan
Berbasis Digital Tahun 2022

Diterima tanggal ......................................

Penerima KEPALA DESA .............................

........................................ ...................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN ......................
DESA ....................
Jl. ................................................. Kode Pos ..... Telp. .............. – Fax. ................
Email : ......................., website : ........................

.............. ,... ................ 20......

Nomor : ........................... Kepada

Sifat : Penting
Yth. Divisi Corporate Secretary Bank BJB
Lampiran : 1 (satu) berkas
Up. Group Corporate Social
- : Permohonan Bantuan Keuangan
Responsibility (CSR)
Hal
Di

Bandung

Menindaklanjuti arahan Gubernur Jawa Barat pada kegiatan Jambore Kepala Desa
yang dilaksanakan di Desa Pelangi Sentul (De’Pes), Desa Cijayanti Kecamatan Babakan
 Madang Kabupaten Bogor pada tanggal 23 Juli 2022, bahwa dalam rangka memacu
kreatifitas dan inovasi Kepala Desa, Gubernur Jawa Barat menawarkan kepada Para
Kepala Desa untuk mengajukan Program Hilirisasi Teknologi Informasi dan Digitalisasi
Berbasis Kearifan Lokal.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami bermaksud mengajukan Permohonan

Bantuan Keuangan Ketahanan Pangan Berbasis Digital yang akan kami alokasikan
untuk ........................... yang berlokasi di Kp. ................... Rt ..... / Rw ...... (proposal
terlampir).

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan bantuannya

diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA .............................

( ..................................... )

Tembusan :
1. Yth. Gubernur Jawa Barat;
2. Yth. Plt. Bupati Bogor;
3. Yth. Kepala DPMD Provinsi Jawa Barat;
4. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Bogor;
5. Yth. Camat .......................

OUTLINE PROPOSAL

BAB I PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
1.2. MAKSUD DAN TUJUAN (menjelaskan maksud dan tujuan pengajuan bantuan)

BAB II POTENSI DESA

BAB III KEDAULATAN PANGAN BERBASIS DIGITAL

3.1. KONSEP KEDAULATAN PANGAN BERBASIS DIGITAL DI DESA .......
3.2. HASIL YANG INGIN DICAPAI

BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Dokumentasi lahan yang akan dibangun
2. Peta Desa dan Titik Lokasi Rencana Kegiatan
3. Surat pernyataan lokasi kegiatan tidak dalam keadaan bermasalah yang ditandatangani
Kepala Desa
4. Fotocopy Legalitas Entitas (Misalnya : Akta pendirian, dll )
5. Fotocopy Perdes tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.....
6. Fotocopy SK tentang Pengangkatan Perangkat Desa
7. SK Tim Pelaksana Kegiatan
8. Pakta Integritas
9. Surat Referensi BJB (Rekening Giro)
10. Fotocopy KTP Kepala Desa
11. Fotocopy KTP Tim Pelaksana Kegiatan (Ketua, Sekretaris dan Anggota)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN …………………..
DESA …………………
Alamat : .................................... Telp. ..........................
Email : ...................., Website : ......................

PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN KEUANGAN PROGRAM HILIRISASI TEKNOLOGI INFORMASI DAN
DIGITALISASI BERBASIS KEARIFAN LOKAL
(KETAHANAN PANGAN BERBASIS DIGITAL)
TAHUN ANGGARAN 2022

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Bantuan Keuangan
Program Hilirisasi Teknologi Informasi dan Digitalisasi Berbasis Kearifan Lokal (Ketahanan
Pangan Berbasis Digital) Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari dana bantuan keuangan ini;
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan usulan proposal, serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pakta integritas ini saya buat dan akan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Desa …………, ……………….. 2022

Kepala Desa .............................

Meterai
Rp. 10.000,-

( .............................. )