4X6
WARNA
NAMA : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
NO. KK : .............................................................................................
AGAMA : .............................................................................................
PEKERJAAN : .............................................................................................
ALAMAT : .............................................................................................
KELURAHAN ; .............................................................................................
KECAMATAN : .............................................................................................
NO. HP : .............................................................................................
Dengan hormat,
Teriring salam do’a kami sampaikan kepada Bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT
dan sukses dalam menjalankan tugas dan aktifitas sehari-hari. Aamiin.
Berdasarkan Peraturan Walikota Medan No. 37 Tahun 2018 tentang Dana Jasa Maghrib
Mengaji, Pengurus Rumah Ibadah, Bilal Jenazah, Penggali Kubur, Imam Masjid, Khotib
Jum’at, Ustadz/Ustadzah Tahun 2022 dengan ini saya
Nama : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Tugas : ..........................................................................................................
Lokasi : ..........................................................................................................
Mengajukan diri untuk diusulkan sebagai penerima dana jasa dalam program Khotib Jum’at
di Kota Medan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Hormat saya,
SURAT PERNYATAAN
Nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
No. KK :
Agama : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
a. Saya hanya menerima satu jenis bantuan saja dalam rangka program pelayanan dan
rehabilitasi kesejahteraan social dari pemerintah kota Medan sebagai ……………………
dari kelurahan ……………………………… kecamatan …………………………………
b. Saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN), karyawan atau pegawai
BUMN/BUMD, TNI dan POLRI.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul tanpa melibatkan pihak lain.
Nama : ......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Pendidikan Terakhir : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. HP : ......................................................................................
Adalah benar seorang Khotib Jum’at di :
Medan, …………………….
Hormat Kami,
Pengurus BKM ………………………….
……………………………….. ………………………………..
Ketua Sekretaris
Diketahui :
Lurah ……………………
……………………………