LAMPIRAN V

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473

TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : ....................................................................

KECAMATAN : .....................................................................
KABUPATEN/KOTA : .....................................................................

PENGANTAR NIKAH
Nomor .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : .......................................................
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
3. Jenis Kelamin : .......................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................
6. Agama : .......................................................
7. Pekerjaan : .......................................................
8. Alamat : .......................................................
9. Status pernikahan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . : .......................................................
b. Perempuan : Perawan, Janda : .......................................................

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : .......................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : .......................................................
Agama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

dengan seorang wanita

Nama Lengkap dan alias : .......................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .......................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : .......................................................
Agama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.........., ..... ............ 20..

Kepala Desa/Lurah

..........................................*
*) nama lengkap
 LAMPIRAN VI

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak nikah ..........................................20...

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan …………………
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas

nama:
Calon suami : .....................................................................................
Calon istri : .....................................................................................
Hari/Tanggal/Jam : .....................................................................................
Tempat akad nikah : ..................................................................................…
Maskawin Berupa : ………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa

sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar dan 4x6 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

.................................................... ....................................................

LAMPIRAN VII
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR
473 TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT

Model N3

Perihal : Permohonan pencatatan isbat ................................20...

Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan
di ...............................

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat untuk atas nama
Suami : .....................................................................................
Istri : .....................................................................................
Tanggal penetapan : .....................................................................................
Pengadilan Agama : .....................................................................................

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk

diperiksa
sebagai berikut:
1. Putusan Isbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi kartu keluarga
4. Pasfoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. . .......................................................
6. .......................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,

Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri

….…………………………….. ....................................................
 LAMPIRAN VIII

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473

TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Calon suami:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Status : ..................................................................
9. Alamat : ..................................................................
..................................................................
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Status : ..................................................................
9. Alamat : ..................................................................
..................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

...................., ....... ...............20.....

Calon Suami Calon Istri

.............................................. ..............................................
 LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473

TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin /Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................
2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.

...................., ....... ...............20.....

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................

LAMPIRAN X

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

Model N6

KANTOR DESA/ KELUARAHAN : ...............................................................

KECAMATAN : ................................................................

KABUPATEN / KOTA : ................................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
..................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal ........... : .......................................................

Di : .......................................................

Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:

B. 1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................

2. Bin/Binti : ..................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................
6. Agama : ..................................................................
7. Pekerjaan : ..................................................................
8. Alamat : ..................................................................
..................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

..........................., ... ..................... 20..

Kepala Desa/Lurah
 ...................................**)

*) coret yang tidak perlu

**) nama terang

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap dan alias : …………………………………………...

Bin : ………………………………………...

Tempat dan tanggal lahir : ……………….………………………...

NIK : .,……………………………………….

Warga negera : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : ......…………………………………...

Alamat : ………………….……..……………...…………………………………….…...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah demi Allah bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya dan saat ini berstatus : JEJAKA/DUDA --------

Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya bertanggung jawab
sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2
KUAP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

………,………………. …..20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………..

Saksi-saksi :

1. …………………………. : …………………………..

2. …………………………. : …………………………..

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah……………….

………………………………………
NIAP, …………………………………………………………..
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama lengkap dan alias : ………………………………………...

Binti : ………………………………………...

Tempat dan tanggal lahir : ……………….………………………...

NIK : .,……………………………………….

Warga negera : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : ......…………………………………...

Alamat : ………………….……..……………..…………………………………….…...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya serta sanggup diangkat sumpah demi Allah bahwa saya telah
memberikan data/identitas pribadi saya yang sesungguhnya dan saat ini berstatus : PERAWAN/JANDA--

Apabila dikemudian hari ada permasalahan yang timbul akibat dari pernyataan ini saya bertanggung jawab
sepenuhnya baik moril maupun materil serta sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku (Pasal 264 Ayat 2
KUAP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

…………,……………. …..20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………..

Saksi-saksi :

1. ………………………… : …………………………..

2. …………………………. : …………………………..

Mengetahui

Kepala Desa/Lurah……………….

………………………………………
 NIAP, …………………………………………………………..

*) coret yang tidak perlu

PERSYARATAN NIKAH
1. BLANGKO NIKAH DARI DESA HARUS DITANDATANGANI
OLEH KEPALA DESA (HARUS KEPALA DESA)
2. FOTO KOPY E-KTP
a. CALON PENGANTIN
b. KEDUA ORANG TUA CALON PENGANTIN
c. WALI NIKAH
d. 2 ORANG SAKSI
3. FOTO COPY KARTU KELUARGA (CALON
PENGANTIN/ORANG TUA CALON PENGANTIN)
4. IJAZAH / AKTA KELAHIRAN CALON PENGANTIN
5. PAS PHOTO DENGAN LATAR BIRU TUA, UKURAN :
a. 2 X 3 = 3 LEMBAR
b. 4 X 6 = 2 LEMBAR)
6. BAGI CALON PENGANTIN YANG BERUSIA DI BAWAH 21
TAHUN HARUS ADA SURAT IZIN ORANG TUA (MODEL N-
4)
7. BAGI CALON PENGANTIN YANG BERASAL DARI
KECAMATAN DI LUAR SAPE HARUS MELAMPIRKAN
SURAT REKOMENDASI DARI KUA KECAMATAN
ASALNYA
8. BAGI YANG BERSTATUS JANDA ATAU DUDA HARUS DI
BUKTIKAN DENGAN AKTA CERAI ATAU SURAT
KEMATIAN YANG DITANDATANGANI OLEH KEPALA
DESA (MODEL N-6)
9. SURAT TANDA PEMERIKSAAN KESEHATAN DARI
PUSKESMAS ( DOKTER )
10. SURAT IJIN DARI KOMANDO BAGI TNI/POLRI
11. INFAK AL-QUR’AN MASING-MASING CALON 1 Exp
12. SURAT IJIN DARI PENGADILAN AGAMA BAGI :
 a. CALON SUAMI ATAU CALON ISTRI YANG BELUM
BERUSIA 19 TAHUN (DISPENSASI USIA NIKAH )
b. BAGI YANG WALI ADHAL (ENGGAN).

HARAP PERSYARATAN NIKAH DI SUSUSUN DAN DI JEPIT SESUAI

URUTAN SEBAGAI BERIKUT:
1. PAS PHOTO
2. BELANGKO DESA
a. MODEL N-2
b. MODEL N-1
c. MODEL N-4
d. MODEL N-5 (BAGI YANG DI BAWAH 21 TAHUN
e. MODEL N-6 (BAGI JANDA/DUDA MATI)
3. KARTU KELUARGA
4. E-KTP CALON PENGANTIN
5. E-KTP AYAH CALON PENGANTIN
6. E-KTP IBU CALON PENGANTIN
7. IJAZAH/AKTA KELAHIRAN CALON PENGANTIN
8. REKOMENDASI NIKAH (BAGI CALON PENGANTIN YANG
BERALAMATKAN DI LUAR KEC. SAPE)
9. AKTA CERAI (BAGI DUDA/JANDA CERAI)
10. E-KTP SAKSI

Semua berkas Nikah dimasukan ke dalam Map kertas dan Map

Plastik

CATATAN
1. Dengan membawa BERKAS NIKAH yang telah lengkap Calon Pengantin
dan Wali mendaftarkan pernikahanya ke KUA sekurang - kurangnya 10
hari kerja sebelum tanggal pelaksanaan akad ( PMA No. 20 Tahun 2019
Pasal 3 Ayat 10).
2. Sebelum pelaksanakan akad Nikah Catin dan wali diharuskan
mengikuti bimbingan Perkawinan berdasarkan Jadwal yang telah
ditetapkan oleh KUA.
Sape, ………………………………2021
Kepala,
H. SUDIRMAN, S.Pd.I, M.Si
NIP. 19700512 200701 1044