SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Hubungan dengan Narapidana : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Adalah sebagai penjamin dari narapidana :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….

Menjalani Pidana di Lembaga Pemassyarakatan Kelas ……………………………………..

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabia narapidana tersebut diberikan izin

pembebasab bersyarat, narapidana yang bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau
tidak narapidana yang bersangkutan melanggar hokum lagi, dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti program pembebasan bersyarat.

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

………….,………………………………

Penjamin

( ……………………………….)

Mengetahui :

Kepala Laps Kls….. Kepala Desa / Lurah

(…………………………………….) (……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

Nama : BAHARUDDIN Bin LA JOHOR

Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Perkara : Pasal 363 ayat (1) KUHP
Pidana : 11 Bulan
Nama Penjamin : WA ODE SITI HAJARIAH, S.Pd

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Bau-Bau
dengan ini menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun :
1. Selama proses pengusulan cuti Bersyarat (CB) saya akan tetap mengikuti program
pembinaan dan tetap bekerja sebagaimana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan, tidak
melarikan diri dan berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang melanggar hukum.

Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan atau melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka
saya bersedia menerima sanksi berupa pembatalan Usulan Cuti Bersyarat (CB) dan / atau
pencabutan surat Keputusan Cuti Bersyarat (CB).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri
saya selama menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani Cuti Bersyarat (CB).

Labaha, 01 Februari 2017

Yang membuat Pernyataan

BAHARUDDIN Bin LA JOHOR

Mengetahui :
kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A kepala Desa Labaha
Bau-Bau Kecamatan Watopute
Kabupaten Muna

WAHYU PRASETYO, Bc.IP. S.Sos LA TAUBA

NIP. 19710105 199303 1 002