KELURAHAN BUNGO PASANG KECAMATAN KOTO TANGAH SURAT KETERANGAN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin : : LURAH dengan ini menerangkan bahwa:

Tempat/tanggal lahir : Bangsa/Agama Pekerjaan Alamat : : :

Menurut sepengetahuan kami yang tersebut diatas adalah benar warga Kelurahan Bungo Pasang apabila yang bersangkutan mendapat izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB), kami bersedia menerima kembali sebagai warga kami. Demikianlah surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya oleh yang bersangkutan.

Padang, LURAH

Juli 2012

()

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan/Status : : : : :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : : :

Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya dalam proses usulan program Assimilasi (Ass) / Pembebasan Bersyarat (PB) / Cuti Bersyarat (CB) / Cuti Menjelang Bebas (CMB) dari Januir tersebut tidak ada diminta untuk memberikan imbalan dalam bentuk apapun juga oleh Petugas Lapas. Demikianlah surata pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dapat dipergunakan seperlunya. Warga Binaan Padang, Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(.)

(.)

Petugas Lapas

(.)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan/Status : : : : :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : : :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Sebagai Penanggung Jawab / Penjamin akan senantiasa menyarankan Klien untuk mematuhi Peraturan dan Ketentuan dari Balai Pemasyarakatan Kelas II A Padang selama menjalani Bimbingan atau Pembinaan di masyarakat. 2. Bekerjasama dengan Pembimbing Kemasyarakatan Balai Pemasyarakatan untuk membimbing klien, agar tidak melakukan Pelanggaran Hukum dalam Bentuk apapun. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Tanggal Nomor Reg : Mengetahui LURAH (.) Diketahui Ketua RT

Padang,

Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(..)

(..)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : :

Hubungan/Status

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : : :

Dengan ini memberikan penyataan bahwa saya memang dari narapidana tersebut diatas dan apabila warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) maka : 1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal di rumah kami. 2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun materil. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanggal Nomor Reg : Mengetahui LURAH (.) Diketahui Ketua RT

Padang,

Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(..)

(..)

TIDAK DI PUNGUT BIAYA

SURAT JAMINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan/Status : : : : :

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : : :

Dengan ini menyatakan : 1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila warga binaan pemsyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi (Ass), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) yang tidak akan melarikan diri. 2. Sanggup untuk mengawasi dan membina warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan agar menjadi warga negara yang baik. 3. Sanggup untuk melakukan tes Urine 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk memenuhi salah satu peraturan yang diberlakukan dengan bukti laboratorium diserahkan kepada Pembimbing Kemasyarakatan (PK) Balai Pemasyarakatan Kelas I Padang.

Tanggal Nomor Reg : Mengetahui LURAH (.) Diketahui Ketua RT

Padang,

Juli 2012

Yang Membuat Pernyataan

(..)

(..)