SURAT KUASA KHUSUS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama :
Alamat :
KTP No . :
2.Nama :
Alamat :
KTP No. :
3.Nama :
Alamat :
KTP No . :
4.Nama :
Alamat :
KTP No. :
Memberikan kuasa khusus kepada :
1.Nama :
Alamat :
KTP No . :
Untuk mencairkan simpanan :
Tabungan
No Rek . :
Atas nama :
Deposito
No Bilyet :
Atas Nama :
Demikian Surat Kuasa Khusus ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Yogyakarta,

Yang Menerima Kuasa Khusus Yang Menyerahkan Kuasa Khusus

1. ttd
(............................................)
2. ttd materai 10000

3. ttd

4. ttd

(Ketua RT) (Ketua RW) (Kelurahan) (Kecamatan)

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhum................
yang meninggal dunia pada Hari ...............Tanggal ................... di.............berdasarkan Surat
Kematian Penduduk No :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah
sebagai berikut :
1.Nama :
Alamat :
Hubungan : ( Suami/Istri/Anak)
Ket : Sesuai dengan Akta Nikah No.
2.Nama :
Alamat :
Hubungan : (Istri/Anak)
Ket : Sesuai dengan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga No.
3.Nama :
Alamat :
Hubungan : (Istri/Anak)
Ket : Sesuai dengan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga No.
4.Nama :
Alamat :
Hubungan : (Istri/Anak)
Ket : Sesuai dengan Akta Kelahiran atau Kartu Keluarga No.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Yogyakarta,
Yang Menyatakan,
Nama ttd

(Ketua RT) 1.

2.

3.
(Ketua RW)
4.

(Kepala Desa)

(Kecamatan)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :
Umur :
No. KTP :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Disebabkan karena SAKIT/KECELAKAAN

Jika kemudian ternyata bahwa pernyataan Kami tersebut tidak benar atau palsu, maka Kami
bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Yogyakarta,

Mengetahui Ahli Waris

Pejabat yang berwenang
(Kep. Desa/Dokter/Kepolisian)

materai 10000

(.....................................) (.........................................)
ttd,nama & cap
Yogyakarta,

Kepada Yth :
Direksi
Perumda BPR Bank Jogja
Kota Yogyakarta

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Selaku Ahli Waris dari :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini kami mengajukan permohonan klaim tabungan dengan nomor rekening :
Nama :
No Rek Tabungan :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya saya sampaikan terima kasih .

Hormat Saya,
Ahli Waris

( ................................ )
 CEK LIST

Tanggal :
Nama Nasabah :
Nama Ahli Waris :
No. Telp :

NO KETERANGAN JML CEK

FC Surat Kematian dari
1 FORKOMPINKA 1
2 FC Surat Ket Sebab Meninggal ( RS ) 1
3 FC Akta Kematian* 1
4 FC KTP Nasabah Yang Bersangkutan 1
5 FC KTP ( anggota yg tercantum di C1 ) 1
6 FC Surat Nikah 1
7 FC Kartu Keluarga 1
8 Surat Kuasa Khusus 1
9 Surat Ket Ahli Waris 1
10 Surat Pernyataan Ahli Waris 1
11 FC Buku Tab/Bilyet Deposito 1
12 Surat Kpd Direksi 1
Catatan :
* Semua lampiran dilegalisir sampai dengan kecamatan
* FC Akta Kematian sudah mewakili Surat Ket Sebab Meninggal
(RS)
Dan Surat Kematian dari Pamong Praja
Yogyakarta,

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Selaku Ahli Waris dari :

Nama :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini kami menyatakan bahwa apabila permohonan klaim asuransi tabungan nasabah tersebut
sudah cair akan di masukkan atau di transferkan ke rekening tabungan dengan nomor sebagai
berikut :

No rekening :
Atas nama :
Alamat :

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuannya saya sampaikan terima kasih .

Hormat Saya,
Ahli Waris

( ................................ )