SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN BIASA

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kepahiang
Di –
Kepahiang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
No. Telp./HP/WA :
No. Porsi :
No SPPH :
BPS – BPIH :
No.Rekening :

Sebagai Calon Jamaah Haji Kabupaten Malang, dengan ini mengajukan

pembatalan haji, karena / Faktor.............................................dan bersama ini kami lampirkan :
1. Asli Surat permohonan dan photo copy
2. Asli dan Photo copy Bukti Setoran Awal / Tabungan
3. Asli dan Photo copy copy SPPH
4. Photo copy KTP CJH

Besar harapan kami agar terkabulnya permohonan ini, atas perkenannya disampaikan
terima kasih .

Wasssalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepahiang,

Pemohon

Materai 10.000

*( )

*) Nama Cjh Langsung

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen pembatalan porsi
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen dan Surat Pernyataan /
Permohonan yang saya buat adalah benar adanya dan tidak ada unsur penipuan, serta
kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.sesuai dengan perundang
undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang Menyatakan

materai 10000
 SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN SAKIT PERMANEN

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Kepahiang
Di –
Kepahiang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
No. Telp./HP/WA :
No. Porsi :
No SPPH :
BPS – BPIH :
No.Rekening :

Sebagai Calon Jamaah Haji Kabupaten Malang, dengan ini mengajukan

pembatalan haji, karena............................................dan bersama ini kami lampirkan :
1. Asli Surat permohonan dan photo copy
2. Asli dan Photo copy Bukti Setoran Awal / Tabungan
3. Asli dan Photo copy copy SPPH
4. Photo copy KTP CJH
5. Surat Keterangan Sakit dari Dokter Ahli Pemerintah / RSUD Pemerintah Setempat

Besar harapan kami agar terkabulnya permohonan ini, atas perkenannya disampaikan
terima kasih .

Wasssalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepahiang,

Pemohon

Materai 10.000

*( )

*) Nama Cjh Langsung

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen pembatalan porsi
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
2. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen dan Surat Pernyataan /
Permohonan yang saya buat adalah benar adanya dan tidak ada unsur penipuan, serta
kami siap mempertanggung jawabkannya di depan hukum.sesuai dengan perundang
undangan yang berlaku

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kepahiang,
Yang Menyatakan

materai 10000
 SURAT PERMOHONAN PEMBATALAN CALON JAMAAH HAJI
( Khusus Yang Wafat / Meninggal Dunia )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :

No. Telp/HP/WA :
No. Rekening/Bank : Bank.
Sebagai Ahli Waris / yang diberi kuasa, dengan ini mengajukan Pembatalan Calon Jamaah
Haji :
Nama :
Alamat :
Nomor Porsi :
Nomor SPPH :
Bank :
Nomor Rekening :
karena yang bersangkutan telah meninggal dunia, bersama ini kami lampirkan :
1. Asli lembar putih Tanda Bukti Setoran Awal BPIH dan SPPH
2. Photo copy KTP & KK semua Ahli Waris dan jamaah yang bersangkutan.
3. Photo copy Surat Keterangan Ahli waris (bermaterai)
4. Surat Kuasa Semua Ahli Waris kepada Salah Satu Ahli Waris yang mengurus (bermaterai) ,
5. Photo copy Buku Rekening Ahli Waris Yang Diberi Kuasa, sesuai Bank CJH yang
wafat ( meninggal ) / Bank Syariah
6. Photo copy Surat Kematian
7. Surat Pertanggungjawaban Mutlak yang diberi kuasa. ( terlampir )

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya

Kepahiang,
Yang mengajukan pembatalan

Materai 10.000

( -)
Ket :
Dibuat rangkat 3 (tiga) termasuk yang Asli
 LAMPIRAN
SURAT KUASA PENARIKAN SETORAN BPIH BATAL
JAMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :

2. Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :

3. Dan seterusnya

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa penuh kepada ; Nama

:
Tempat/Tgl.lahir :
Status keluarga dengan
Jamaah meninggal dunia :
Alamat (sesuai KTP) :

Nama Ayah :
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk menerima kuasa pengurusan Pengembalian Setoran BPIH Calon Jamaah Haji meninggal dunia atas nama :
..........................., nomor porsi : ..........................

Penerima Kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen permohonan pengembalian Setoran BPIH Batal meninggal
dunia dan menerima dana pengembalian sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku

Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Kepahiang,.................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. tanda tangan di atas materai
Tanda tangan ( nama pemberi kuasa )

(nama penerima kuasa ) 2. tanda tangan di atas materai

( nama pemberi kuasa )

3.dan seterusnya

Mengetahui ;
Ketua RT Ketua RW Lurah/Kepala Desa .................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum / almarhumah
AMAY binti SAKRIM menerangkan dengan sesungguhnya, dan sanggup diangkat sumpah bahwa AMAY
binti SAKRIM Tempat tinggal terakhir di desa Panjalin Lor RT/RW 002/002 Kecamatan Sumberjaya
Kabupaten Majalengka, pada hari Selasa tanggal 31 Oktober 2023 telah meninggal dunia. Dari perkawinan
AMAY denganistri/suami JAELANI Telah dilahirkan dan kini masih hidup 3 ( Tiga ) orang anak, yakni :

1. KUSNADI
2. ITI KANITI
3. YATIMAH dst
Demikian kami 3 ( Tiga ) orang anak tersebut adalah ahli waris dari mendiang almarhumah
AMAY binti SAKRIM

Panajlin Lor, 19 November 2023

Para Ahli Waris :

1. KUSNADI 1...................

2. ITI KANITI 2.................. (Materai 10.000)

3. YATIMAH 3..................

Saksi – saksi :
1. …………………………………
Alamat : …………………………
……………………………………
2. …………………………………
Alamat : …………………………
…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Panjalin Lor Camat Sumberjaya

(D U L M A N A N) (DEDE SUNARYA)

NIPD.19760718202308172012101 NIP.198211042022121001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Nomor Hp : ……………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

3. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen pembatalan jemaah
yang saya sampaikan kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang
4. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pernyataan dalam Surat Pernyataan ini
benar dan tidak ada unsur penipuan, serta kami siap mempertanggung jawabkannya di
depan hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Kepahiang, , ………………… 20…..
Ahli Waris / Kuasa Ahli Waris

materai 10000