PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN SUMBERJAYA
KEPALA DESA PANJALIN LOR
Alamat Jl. Kp Sumur Wiru No. 1 Desa Panjalin Lor Kec. Sumberjaya Kab. Majalengka 45455

PERNYATAAN SIAP MENERIMA

BARANG MILIK NEGARA
Nomor : DS 0403-C612/822

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DULMANAN
Jabatan : Kepala Desa Panjalin Lor
Menyatakan :
1. Bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya.
2. Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di Wilayah Panjalin Lor Kecamatan Sumberjaya
Kabupaten Majalengka dan tanah tidak bermasalah yang sesuai dengan peruntukannya,
tidak mengganggu Tata Ruang/Tata Kota Kabupaten Majalengka.
Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pernyataan ini adalah sebagai
berikut :
1. Dibangun Oleh : Balai Prasarana Pemukiman Wilayah Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
2. Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran 2008
3. Lokasi : Desa Panjalin Lor Kecamatan Sumberjaya Kabupaten Majalengka
4. Rincian Barang : (Terlampir)
Pernyaatan ini di buat dalam rangka proses usulan hibah Barang Milik Negara (BMN)
Kepada Kementerian Keuangan dan/atau Kementerian PUPR, dengan lampiran BMN yang
akan diterima sebagaimana terlampir, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini.

Panjalin Lor, 30 Oktober 2023

Kepala Desa Panjalin Lor

DULMANAN