PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO KULON
Alamat : Jl. Pageruyung-Besokor Km 07 KendalKode Pos 51361
Email : newsurokontokulon@gmail.com

Surokonto Kulon ….. Juni 2022

Nomor : 410/……./SRK KLN/2022 Kepada Yth.
Sifat : BUPATI KENDAL
Lampiran : c.q KEPALA BAPERLITBANG

Hal : Pengajuan Proposal Desa Penyediaan Di

Sarana dan Prasarana Air Minum Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya program Pemerintah Kabupaten Kendal melalui Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang tentang Sistem Penyediaan Air Minum ( SPAM ) kegiatan Hibah Air Minum Perdesaanyang
diperuntukan bagi masyarakat Kabupaten Kendal, bersama ini kami mengajukan usulan permohonan bantuan Hibah
Air Minum Perdesaan, sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan berkas proposal beserta kelengkapan
dankumen pendukungnya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan pertimbangan kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala Desa Surokonto Kulon
Kecamatan Pageruyung

( ZAENAL HASANUDIN)

PT.1-11
Surat minat
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO KULON
Alamat : Jl. Pageruyung-Besokor Km 07 KendalKode Pos 51361
Email : newsurokontokulon@gmail.com

SURAT PERYATAAN KESIAPAN PENGELOLAAN

No. 410/……./SRK KLN/2022

Yang bertanda - tangan di bawah ini :

Nama : ZAENAL HASANUDIN

Jabatan : Kepala Desa Surokonto Kulon Kecamatan Pageruyung

Bertindak atas nama

Nama lembaga : Desa Surokonto Kulon

Alamat : Jl. Pageruyung-Besokor Km 07 Surokonto Kulon

Telepon : 087736912020

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk mengelola Sarana dan Prasarana Air Minum kegiatan Hibah Air Minum Perdesaan di
desa Surokonto Kulon dan sanggup untuk melengkapi persyaratan dalam kesiapan pengelolaan yang
terdiri dari :

a. Pembentukan lembaga pengelola / BP/KP-SPAMS

b. Struktur Organisasi Lembaga Pengelola / BP/KP-SPAMS

c. Sosialisasi dan penyiapan Penyediaan Sarana dan Prasarana Air Minum

2. Bersedia dan akan mengikuti serta mematuhi ketentuan tentang Sistem Penyediaan Air Minum.

Demikian surat peryataan kesiapan pengelolaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk diperuntukan
sebaik – baiknya.

Surokonto Kulon, Juni 2022

Kepala Desa Surokonto Kulon
Kecamatan Pageruyung

Meterei
10.000

( ZAENAL HASANUDIN)

Surat pengajuan proposal

PT.1-66
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
KECAMATAN PAGERUYUNG
DESA SUROKONTO KULON
Alamat : Jl. Pageruyung-Besokor Km 07 KendalKode Pos 51361
Email : newsurokontokulon@gmail.com

SURAT PERYATAAN KESIAPAN LAHAN

No. 410/……./SRK KLN/2022

Yang bertanda - tangan di bawah ini :

Nama : ZAENAL HASANUDIN

Jabatan : Kepala Desa Surokonto Kulon Kecamatan Pageruyung

Bertindak atas nama

Nama lembaga : Desa Surokonto Kulon

Alamat : Jl. Ki Joko Suro Sekecer RT 003 RW 003 Surokonto Kulon

Telepon : 087736912020

Dengan ini menyatakan bahwa tersedianya lahan matang, dalam rangka penyelenggaraan
Perluasan Hibah Air Minum Perdesaan di Desa Surokonto Kulon Kecamatan Pageruyung dan sanggup
untuk melengkapi persyaratan administrasi yang terdiri dari ;

a. Peryataan kesediaan Pengunaan Lahan ditanda – tangani di atas materai ( bagi lahan yang
dimiliki oleh masyarakat)

b. Foto copy sertifikat / surat keterangan penguasaan lahan, peta lokasi, gambar situasi dan foto
fisik lahan.

Demikian surat peryataan kesiapan lahan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
diperuntukan sebaik – baiknya.

Surokonto Kulon, Juni 2022

Kepala Desa Surokonto Kulon
Kecamatan Pageruyung

Meterei
10.000

( ZAENAL HASANUDIN)