PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
KEUANGAN KHUSUS

KEGIATAN :
PEMBANGUNAN TPT

DESA BULANGAN BARAT

KECAMATAN PEGANTENAN
KABUPATEN PAMEKASAN
TAHUN 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PEGANTENAN
KANTOR DESA BULANGAN BARAT
Pamekasan 69361

Pamekasan, 15 Januari 2021

Nomor : 900/15/432.507.05/2021 Kepada
Sifat : - Yth. Bupati Pamekasan
Lampiran : 1 (satu) bendel di -
Perihal : Permohonan Bantuan PAMEKASAN
Keuangan Khusus

Bersamaan ini disampaikan dengan hormat proposal permohonan Bantuan Keuangan Khusus
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pamekasan Tahun 2021 di Desa Bulangan
Barat Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
Bantuan keuangan pelaksanaan pembangunan sebanyak 1 (Satu) kegiatan/paket. Rincian
kegiatan dan kebutuhan anggaran sebagaimana terlampir dan telah dilaksanakan verifikasi awal dari Desa
.
Demikian permohonan kami, atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Pegantenan Kepala Desa Bulangan Barat

BENNY HENDRIYANTO, S.STP SURAHMAN

Penata TK I
NIP. 19840316200212 1 002

Tembusan Disampaikan Dengan Hormat Kepada :

1. Badan Keuangan Daerah Kab. Pamekasan
2. Dinas PMD Kabupaten Pamekasan
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PEGANTENAN
KANTOR DESA BULANGAN BARAT
Pamekasan 69361

PROPOSAL BANTUAN KEUANGAN KHUSUS

A. KEGIATAN KONSTRUKSI
1. Nama Kegiatan : Pembangunan TPT
2. Volume Kegiatan : 300 m
3. Lokasi Kegiatan : Dusun Barat Desa Bulangan Barat
4. Latar Belakang :
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota di Jawa Timur pada umumnya
Kabupaten Pamekasan khususnya dalam membenah dalam segala hal agar tidak tertinggal dari
kota lainnya, apalagi setelah beroperasi Jembatan Tol Suramadu cepat atau lambat,
Pamekasan akan menjadi tempat industri sehingga pembangunan infrastruktur sangatlah
mendesak agar tidak menghambat gerak ekonomi dari Desa ke Kota atau sebaliknya baik
bersekala besar atau kecil dengan tetap berpijak pada tatanan sosial budaya yang ada di
masyarakat serta memaksimalkan sumber daya manusia (SDM) masyarakat Pamekasan itu
sendiri.
5. Maksud dan tujuan
Maksud dan Tujuan pembangunan Pengaspalan ini bertujuan :
a. Terciptanya kesejahteraan masyarakat.
b. Terwujudnya sarana dan prasarana transportasi yang baik.
c. Meningkatkan perekonomian dan kesejahteraan.
Untuk merealisasikan apa yang dimaksud diatas tentunya tidak ada hal selain memperkuat
pembangunan sarana dan prasarana antara lain pembangunan TPT di Desa Bulangan Barat.
6. Penerima manfaat : Masyarakat Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan Kabupaten
Pamekasan.
7. Hasil yang diharapkan : Sebagai jalan agar tidak becek dari gerusan air maupun kendaraan.
8. Pelaksana Kegiatan : Masyarakat Desa Bulangan Barat
9. Jadwal pelaksanaan : 60 (Enam Puluh) hari kalender
10. Jumlah Anggaran : Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)
11. Penutup :
Demikianlah paparan proposal ini kami sampaikan, sebagai kerangka acuan bagi
terselenggaranya Pembangunan Pengaspalan di Dusun Barat Desa Bulangan Barat Kecamatan
Pegantenan Kabupaten Pamekasan.
Atas Perhatian Bapak Bupati Pamekasan diucapkan banyak terima kasih.
Lampiran :
1. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
2. Foto keadaan 0%.
3. Gambar Teknis.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ABDUL RAZAK
Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan
adalah Ketua Panitia Pelaksana Kegiatan

Nama Kegiatan : Pembangunan TPT

Lokasi Kegiatan : Dusun Barat Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan Kabupaten
Pamekasan.
Bersama ini menyatakan bahwa bukti bukti pengeluaran telah lengkap dan sah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Bulangan Barat Ketua Pelaksana Kegiatan

SURAHMAN ABDUL RAZAK

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TENTANG BUKTI-BUKTI
PENGELUARAN TELAH LENGKAP DAN SAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ABDUL RAZAK
Nomor KTP : 3528070203800021
Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan
Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini saya sebagai penerima dana Bantuan Keuangan Khusus
Desa menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana dokumen berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dana Bantuan Keuangan Khusus Desa telah lengkap dan sah sesuai peraturan
perundangundangan yang berlaku, serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap kebenaran bukti-
bukti dan dokumen penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud. Apabila dikemudian hari diketahui
terjadi penyimpangan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 15 Januari 2021

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Desa Bulangan Barat Ketua Pelaksana Kegiatan

SURAHMAN ABDUL RAZAK

 Pamekasan, 15 Januari 2021
Nomor : 900/15/432.507.05/2021 Kepada
Sifat : - Yth. Bupati Pamekasan
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan PAMEKASAN
Keuangan Khusus

Berdasarkan Keputusan Bupati Pamekasan Nomor :……………………………. tentang

Penetapan Penerima, Besaran dan Perangkat Daerah/Unit Kerja Terkait Bantuan Keuangan Khusus
Kabupaten Pamekasan, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Permohonan Pencairan Bantuan
Keuangan Khusus APBD Kabupaten Pamekasan Tahun 2021 sebagai berikut:
a. Nama : SURAHMAN
b. Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan
c. Jabatan : Kepala Desa Bulangan Barat
d. Nama : SITI NOER ASISEH
e. Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan
f. Jabatan : Bendahara Desa Bulangan Barat
g. Nomor Rekening Bank : 0072131070
h. Jumlah Bantuan : Rp. 200.000.000,-
i. Kegunaan Bantuan : Pembangunan TPT

Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan:

a. Proposal.
b. Foto copy rekening Kas Umum Pemerintah Desa.
c. Pakta Integritas.
d. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Keuangan Khusus.
e. Kwitansi.
Demikian atas realisasinya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Kepala Desa Bulangan Barat Ketua Pelaksana Kegiatan

SURAHMAN ABDUL RAZAK

 KWITANSI

No. : ………………………………….
Terima dari : Pemerintah Kabupaten Pamekasan
Jumlah Uang : Dua Ratus Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan keuangan khusus kepada Pemerintah Desa Bulangan
Barat dari APBD Kabupaten Pamekasan Tahun 2021 untuk
pembangunan Pengaspalan.

Terbilang : Rp 200.000.000,-

Pamekasan, 2021
Yang Menerima
Bendahara Desa Bulangan Barat

SITI NOER ASISEH

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS DESA

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : SURAHMAN
Nomor KTP : 3528072710710001
Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan
Jabatan : Kepala Desa Bulangan Barat
Bertindak untuk dan atas nama : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan
keuangan khusus telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal dan pelaksanaannya
telah mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku, Serta saya akan bertanggung jawab mutlak
terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 15 Januari 2021

Kepala Desa Bulangan Barat

SURAHMAN
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : SURAHMAN
Nomor KTP : 3528072710710001
Alamat : Desa Bulangan Barat Kecamatan Pegantenan
Jabatan : Kepala Desa Bulangan Barat
Bertindak untuk dan atas nama : dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan khususdengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi,kolusi, dan nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan
keuangan khusus
3. Akan menggunakan dana bantuan keuangan sesuai dengan usulan proposal serta pelaksanaannya
akan mematuhi perundang-undangan yang berlaku
4. Apabila saya melanggar hal- hal yg telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, 15 Januari 2021

Kepala Desa Bulangan Barat

SURAHMAN
PELAKSANA KEGIATAN

BENDAHARA DESA

KEPALA DESA
 FOTO 0% AWAL

FOTO 0% TENGAH

FOTO 0% AKHIR