PROPOSAL

MELANJUTKAN PEMBANGUNAN LAPANGAN FUTSAL

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
Nomor : 04 / POKMAS.DLM / I / 2022
Lamp : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Dana
Melanjutkan Pembangunan Lapangan Futsal
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 110
di-
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat, Bahwa dalam rangka menunjang kegiatan Olah Raga dan untuk
menyalurkan bakat para generasi muda - mudi, khususnya olah raga Futsal Desa Blu’uran
Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang, kami dan rekan-rekan generasi Muda
merencanakan kegiatan Pembangunan Lapang Futsal yang berlokasi di Desa Blu’uran
Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang.

Sehubungan dengan terArumnya swadaya masyaraka, sedangkan kebutuhan untuk

kegiatan tersebut kami memerlukan biaya sebesar Rp. 400.000.000,- (Empat ratus juta
rupiah) sesuai Rencana Anggaran Biaya terlampir, maka kami Kelompok Masyarakat
(Pokmas) Arum Desa Blu’uran Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk
memenuhi apa yang dibutuhkan masyarakat selama ini.

Demikian proposal pengajuan bantuan dana ini kami sampaikan, sudilah kiranya
Bapak untuk dapat memperhatikan serta kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb

Sampang, 25 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas

Blu’uran Delima

MOH FARUK SIRUL

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

URAIAN PROPOSAL
A. Pendahuluan
Pembangunan yang salah satunya dibidang olah raga merupakan suatu proses yang terus
menerus dan berkelanjutan yang menghasilkan suatu yang bermanfaat atau suatu perubahan
yang terpadu, proses tersebut akan berdampak bagi lingkungan sekitarnya seperti peningkatan
prestasi dibidang olahraga. Pembangunan dibidang olah raga adalah seluruh proses kegiatan
pembangunan yang dilaksanakan di Desa Blu’uran, pembangunan ini dilaksanakan secara
terpadu dengan mengembangkan swadaya gotong royong masyarakat khususnya rekan-rekan
generasi muda Desa Blu’uran. Sejalan dengan pertumbuhan dan perkembangan pembangunan
yang meliputi berbagai sektor, salah satunya dibidang olah raga. Sedangkan fasilitas olah raga
tersebut terasa sangat kurang, khususnya fasilitas bagi Team Futsal. Dan juga untuk
Pembangunan lapang Futsal bagi ukuran remaja sangat mahal namun segi manfaatnya dapat
langsung dirasakan bagi efektifitas kegiatan yang positif khususnya bagi generasi muda dan bisa
menghasilkan suatu prestasi. Untuk itu di tahun 2020 ini rekan-rekan generasi muda Desa
Blu’uran berencana untuk melaksanakan Pembangunan lapang Futsal , demi lancar dan
suksesnya kegiatan tersebut dengan ini kami mengajukan proposal dengan maksud mohon
dukungan, dorongan dan bantuan baik materil maupun moril.

B. Latar Belakang
Pembangunan sarana dan prasarana umum diantaranya Pembangunan lapang Futsal pada
hakekatnya merupakan tanggung jawab bersama antara Remaja dan masyarakat. Keberhasilan
Pembangunan lapang tersebut akan ditentukan oleh berbagai hal, diantaranya keterpaduan
program pembangunan, dukungan dari Warga serta peran serta Remaja dalam mensukseskan
pembangunan. Oleh karena itu untuk mendukung terciptanya keterpaduan pembangunan dan
pelestarian pembangunan yang telah dilaksanakan oleh Remaja dan masyarakat Desa Blu’uran
memberikan kepercayaan kepada remaja untuk melaksanakan berbagai kegiatan pembangunan,
yang salah satunya pembangunan di bidang Olah Raga yang sumber dananya terdiri dari bantuan
Warga dan rekan - rekan generasi muda

C. Dasar Pemikiran
Lapang Futsal merupakan sarana yang vital untuk kegiatan kemasyarakatan khususnya
dibidang Olah Raga yang dapat menunjang kegiatan yang positif, keberadaan lapang Futsal bagi
Remaja sangatlah dibutuhkan, sehubungan dengan banyaknya anak-anak yang berpotensi pada
bidang olah Futsal. Begitu juga dengan keadaan remaja yang berantusias dalam Futsal dan tidak
bisa melakukan latihan Futsal dikarenakan sarana prasarana yang tidak tersedia. Untuk itu
memerlukan dukungan yang sangat besar khususnya dukungan materil untuk memfasilitasi
kegiatan mereka dibidang bidang Futsal.
Maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam kegiatan ini antara lain:

D. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam kegiatan ini antara lain:
1. U n t u k m e m b e r i k a n g a m b a r a n t e n t a n g k e s i a p a n masyarakat khususnya generasi
muda di Desa Blu’uran kelurahan batuceper dalam rangka pelaksanaan kegiatan
Pembangunan lapangan Futsal berlokasi di Desa Blu’uran kelurahan batuceper.
2. Terciptanya kesatuan dan persatuan Generasi Muda melalui Pembangunan Lapangan
Futsal.
3. Mencari bibit olah ragawan yang selama ini belum tersalurkan dan belum
terpantau.
E. Tempat dan Waktu Kegiatan
Pembangunan lapangan Futsal saat ini sedang direncanakan, sedang tempat pelaksanaan
Pembangunan lapangan Bola Futsal berada di Dusun Angsanah Barat Desa Blu’uran Kecamatan
Karang Penang Kabupaten Sampang.

F. Penutup
Demikian paparan kami atas perhatian Ibu Gubernur Jawa Timur diucapkan banyak terima
kasih.

Sampang, 25 Februari 2022

Ketua Pokmas Delima

SIRUL
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA BLU’URAN KEC. KARANGPENANG KAB. SAMPANG

Pada hari Senin tanggal Tujuh bulan Februari tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum mausyawaroh pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat,
bertempat di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang. Pengurus Kelompok
Masyarakat (Pokmas) Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang dipilih secara
musyawaroh dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan pihak manapun.
Hasil musyawaroh desa tersebut ditetapkan :

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 SIRUL Desa Blu’uran Ketua

2 JAHALI Desa Blu’uran Sekretaris

3 DEHIMA Desa Blu’uran Bendahara

4 SANIDAH Desa Blu’uran Anggota

5 MUNA Desa Blu’uran Anggota

6 NAIMAH Desa Blu’uran Anggota

Kami selaku pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas) Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang
Kabupaten Sampang menyatakan bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan-
kegiatan di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang sehingga membantu
kelancaran pembangunan di Desa dalam wadah kelompok masyarakat.
Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan tanggung jawab
kegiatan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan pemerintah.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 07 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Blu’uran

MOH FARUK
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN

O

1 MOH FARUK Kepala Desa

1.......................... 2..........................
2 HOLIP BPD

3 JAMALUDDIN
3.......................... 4..........................
4 SIRUL

5 JAHALI
5.......................... 6..........................
6 DEHIMA

7 SANIDAH
7.......................... 8..........................
8 MUNA

9 NAIMAH
9.......................... 10..........................
10 HENDRO

11 SUBAIDI
11.........................
12..........................
12 ABD AZIS .

Sampang, 07 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Blu’uran

MOH FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANG PENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karang Penang Kabupaten Sampang

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ...................................... / I / 2022

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA BLU’URAN KECAMATAN KARANG PENANG KABUPATEN SAMPANG

Menimbang: a. Bahwa sehubungan dengan adanya perubahan struktur organisasi

pemerintahan desa dan perubahan beberapa ketentuan terkait dengan lembaga
desa, maka diBlu’urang perlu untuk membentuk suatu lembaga yang
berfungsi membantu kelancaran tugas-tugas pemerintahan desa yang
ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.
b. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
diBlu’urang perlu untuk membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) yang
diberi nama dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

Mengingat: 1. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Desa

2. Undang-undang nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbanan Keuangan antara
Pemerintah Pussat dan Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Pemerintah nomor 72 Tahun 2005 tentang Pemerintahan Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang nomor 2 tahun 2006 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
5. Peraturan Bupati Sampang nomor 70 tahun 2007 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sampang nomor 3 tahun 2006
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Kelurahan/Desa dan lainnya.
6. Peraturan Desa Blu’uran nomor 04 tahun 2009 tentang lembaga Desa.

Menetapkan/Memutuskan:
Pertama : Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) DELIMA yang beralamat di
Desa Blu’uran Kec. Karang Penang Kab. Sampang, dengan susunan pengurus
sebagaimana berikut:
a. Ketua : SIRUL
b. Sekretaris : JAHALI
c. Bendahara : DEHIMA
d. Anggota : 1) SANIDAH, 2) MUNA,
3) NAIMAH
Kedua : Masa jabatan kepengurusan Kelompok Masyarakat (Pokmas) sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama keputusan ini paling lama 3 (tiga) tahun
terhitung sejak tanggal ditetapkannya surat keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Sampang
Pada Tanggal : 10 Februari 2022

Kepala Desa
Blu’uran

MOH FARUK
 FOTO BERSAMA PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

TANDA TANGAN

1. Ketua : SIRUL (...................................................)

2. Sekretaris : JAHALI (...................................................)

3. Bendahara : DEHIMA (...................................................)

Anggota : a. SANIDAH (...................................................)

b. MUNA (...................................................)

c. NAIMAH (...................................................)

Mengetahui;

Kepala Desa Blu’uran

MOH FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ...................................... / I / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH FARUK

Alamat : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Pokmas : DELIMA

Alamat : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Nama ketua : SIRUL

Alamat Ketua : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang

Benar-benar berdomisili di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 11 Februari 2022

Kepala Desa
Blu’uran,

MOH FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
JL. RAYA KARANGPENANG ONJUR NO. 01 – KARANGPENANG

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN POKMAS

Nomor: ............................................... / I / 2022

Memperhatikan surat keputusan Kepala Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten

Sampang Nomor : ...................................... / I / 2022, tanggal 10 Februari 2022 tentang Surat
keputusan Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) Delima, maka kami selaku Camat
Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat (Pokmas) DELIMA

Alamat Lembaga : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
Provinsi Jawa Timur
Nama Ketua : SIRUL
NIK : 3527142510890001

Bahwa Kelompok Masyarakat (pokmas) tersebut di atas adalah benar-benar ada dan disahkan
oleh Camat Kec. Karangpenang Kab. Sampang Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat Pengesahan ini dibuat, agar pihak yang berkepentingan dapat untuk
Mengetahuinya.

Disahkan,
Di : Sampang
Pada tanggal : 16 Februari 2022

CAMAT KARANGPENANG,

MOHAMMAD SYAHRIR, S H, M Si
NIP. 19650516 198503 1 007
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN LAHAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SIRUL

NIK : 3527142510890001

Alamat rumah : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Ketua Pokmas Delima

Alamat Pokmas : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Bahwa lahan yang akan dibangun Melanjutkan Pembangunan Lapangan Futsal di Desa Blu’uran
Kec. Karangpenang Kab. Sampang tidak bermasalah/sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 18 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas

Blu’uran Delima

Meterai
10000

MOH FARUK SIRUL

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI PADA TAHUN
ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SIRUL

NIK : 3527142510890001

Alamat rumah : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Ketua Pokmas Delima

Alamat Pokmas : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pokmas sebagaimana tersebut di atas tidak pernah
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, 18 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas

Blu’uran Delima

Meterai
10000

MOH FARUK SIRUL

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DELIMA
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI SECARA
TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SIRUL

NIK : 3527142510890001

Alamat rumah : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Ketua Pokmas Delima

Alamat Pokmas : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pokmas sebagaimana tersebut di atas tidak pernah
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus menerus selama 3 (tiga) Tahun
Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, 18 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas

Blu’uran Delima

Meterai
10000

MOH FARUK SIRUL

FOTO LOKASI
 PETA LOKASI
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) DELIMA

LOKASI
KEGIATAN