PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

JALAN MAKADAM

DIUSULKAN OLEH:
KELOMPOK MASYARAKAT

“NURUL HIDAYAH”

DESA KOMBANGAN
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2020

Contac Person : 085104019755/ 087850733555

 KELOMPOK MASYARAKAT
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Nomor : 04/ POK-NH/10/VI/ 2020 Bangkalan, 10 Juni 2020

Lampiran : (Satu) 1 Bendel
Prihal : Permohonan Bantuan Dana
Jalan Makadam

Kepada Yth :
Ibu Gubernur Jawa Timur
Di _
SURABAYA

Assalamu ‘alaikumWr. Wb.

Segala puji dan syukur kami haturkan ke hadirat Allah S.W.T
yang telah memberikan karunianya kepada Gubernur memimpin
daerah Jawa Timur, semoga amanah yang diberikan dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya, Amin… !
Sehubungan dengan ini kami Kelompok Masyarakat NURUL
HIDAYAH Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
Menyampaikan Proposal untuk Jalan Makadam Desa dengan volume
dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.
Demikianlah permohonan proposal ini kami buat, segala bantuan
dan pemberian kami sampaikan terimakasih, semoga Allah
membalasnya dengan kebaikan. Jza-kumulloh khoirul-jaza’
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

;Mengetahui
Ketua Klompok Masyarakat Kepala
NURUL HIDAYAH DESA KOMBANGAN

SAHRIL SIDIQ MAT SULI

 KELOMPOK MASYARAKAT
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

PENDAHULUAN

Dalam rangka memberdayakan masyarakat desa dan meningkatkan

pembangunan jangka pendek dan menengah nasional di segala bidang tak
terkecuali transportasi dan sarana dan prasarana yang menunjang
pembangunan perekonomian di tingkat daerah sesuai dengan yang
diamanatkan oleh Peraturan Presiden Tahun 2006 tentang Pembangunan
Jangka Menengah Nasional. Selain dari pada itu pembangunan Otonomi
Daerah memberikan peluang yang besar bagi pemerintah untuk membangun
wilayah secara maksimal sesuai dengan kemampuan dan kapasitasnya
masing-masing.

Pembangunan dan aktifitas ekonomi akan cepat dan merata apabila

ditopeng oleh jalan dan transportasi yang memadai dari tingkat desa sampai
ke perkotaan, apabila hal itu tidak terjadi maka keberhasilan ekonomi akan
sulit tercapai, oleh karna itu untuk menunjang keberhasilan pembangunan di
tingkat desa sangat diperlukan pembangunan dan perbaikan jalan sebagai
salah satu unsur pendukung keberhasilan pemerataan ekonomi dari tingkat
pusat dan daerah, tidak hanya itu peran serta masyarakat itu sendiri juga
sangat dibutuhkan supaya pembangunan sesuai yang diharapkan.

TUJUAN DAN TARGET

Tujuan

 Untuk memperlancar roda perekonomian desa

 Memperlancar arus transportasi masyarakat
 Mempermudah komunikasi keamanan desa
 Meciptakan kemudahan komunikasi antar desa
 Serta mempercepat transportasi ekonomi di tingkat desa

Target

 Mempercepat hubungan transportasi

 Meningkatkan pembangunan ekonomi desa
 Perekonomian desa akan lebih maju dan pesat
 Roda pemerintahan desa berjalan lancar
 LOKASI DAN ANGGARAN

Lokasi

Lokasi Kegiatan yang akan dilakukan Jalan Makadam terletak di Desa

Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.

Volume

Volume Kegiatan Yang Akan dilakukan Jalan Makadam Sebagaimana Rencana

Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Kami Kelompok Masyarakat NURUL HIDAYAH Desa Kombangan

Kecamatan Geger sebagai kelompok yang mengajukan Proposal Jalan
Makadam Desa sangat berharap kepada Pemerintah Propinsi Jawa Timur
untuk membantu atau meringankan beban masyarakat Desa Kombangan
Kecamatan Geger untuk Jalan Makadam tersebut diatas, segala bantuan dan
dukungan baik secara matriil dan nonmatriil kami sampaikan banyak-banyak
terima kasih semoga Allah membalasnya di akhirat nanti, Jaza-kumullah
ahsanal-jaza’. Amin….!
 PENUTUP

Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan

Bantuan Jalan Makadam Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2021 dan masyarakat Desa kami bersedia untuk berpartisipasi baik
dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.

Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi dimaksud akan kami

pergunakan untuk Jalan Makadam sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB),
disamping itu kami berjanji/besedia membuat laporan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan

kami diucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb

Mengetahui; Bangkalan, 10 Juni 2020

Kepala Desa Ketua Pokmas
KOMBANGAN NURUL HIDAYAH

MAT SULI SAHRIL SIDIQ

 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN

Padahari ini Rabu Tanggal LIMA BELAS Bulan Januari tahun Duaribu DUA PULUH telah
diadakan Musyawarah Desa tentang pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) di
kediaman Kepala Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan, yang dihadiri
oleh unsur Pemerintahan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa.

Berdasarkan hasil musyawarah disimpulkan sebaga iberikut:

1. Menetapkan KELOMPOK MASYARAKAT NURUL HIDAYAH Sebagai Nama Kelompok

2. Menetapkan dan mengangkat saudara SAHRIL SIDIQ Sebagai Ketua Kelompok
3. Membentuk dan menetapkan susunan pengurus sebagai berikut:

KETUA : SAHRIL SIDIQ

SEKRETARIS : ISMAIL

BENDAHARA : SYAMSUL HADI

ANGGOTA : - MARLIYAH

- ABDUL. ROHIM

- NURHATI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MAT SULI
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
NO
. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. MAT SULI Kepala Desa

2. ISMAIL Tokoh Pemuda

3. SAHRIL SIDIQ Tokoh Pemuda

4. SYUKUR Tokoh Masyarakat

5. SYAMSUL HADI Tokoh pemuda

6. ROHMAN Tokoh Pemuda

7. MARLIYAH Tokoh Perempuan

8. SUBHAN Tokoh Masyarakat

9. ABDUL. ROHIM Tokoh Masyarakat

10. SUMRIYAH Tokoh Perempuan

11. SULHAN Tokoh Pemuda

12. NURHATI Tokoh PEREMPUAN

Bangkalan, 10 Juni 2020

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MAT SULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAHRIL SIDIQ

Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ NURUL HIDAYAH”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi JawaTimur SECARA
TERUS MENERUS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 10 Juni 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “NURUL HIDAYAH

MAT SULI SAHRIL SIDIQ

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAHRIL SIDIQ
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ NURUL HIDAYAH”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama Kelompok Masyarakat

(Pokmas) “ NURUL HIDAYAH” Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Sanggup dan
Siap Melaksanakan Pekerjaan Sesuai Dengan Proposal Serta Melaporkan Laporan
Pertanggung Jawaban Administrasi Dana Bantuan Hibah Yang Diterima Dari Provinsi Jawa
Timur, Dan Lahan Yang Akan Di Bangun Jalan Makadam Sudan Siap Dibangun Dan Tidak
Ada Persengketaan Dari Pihak Manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran dan
rasa Tanggungjawab.

Bangkalan, 10 Juni 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “NURUL HIDAYAH

MAT SULI SAHRIL SIDIQ

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAHRIL SIDIQ
Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “NURUL HIDAYAH
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama Kelompok Masyarakat

(Pokmas) “NURUL HIDAYAH belum pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya
berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur di Tahun 2021

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 10 Juni 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “NURUL HIDAYAH

MAT SULI SAHRIL SIDIQ

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“NURUL HIDAYAH
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SAHRIL SIDIQ
Jabatan : Ketua Pokmas “ NURUL HIDAYAH”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Lembaga/ Kelompok : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ NURUL HIDAYAH”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Sehubungan dengan pemberi bantuan/ subsidi pembangunan untuk pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Jalan Makadam
Lokasi Pekerjaan : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2021

Dengan ini kami menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan dimaksud sesuai dengan peraturan yang telah
ditentukan dalam petunjuk teknis pelaksanaan.
2. Pelaksanaan bantuan pembangunan tahun anggaran 2021 dilaksanakan secara sewa
kelola dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada pihak
ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana bantuan untuk kepentingan diluar
kepentingan yang telah ditetapkan.

Bangkalan, 10 Juni 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “NURUL HIDAYAH
MAT SULI SAHRIL SIDIQ