PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PENGASPALAN

DIUSULKAN OLEH:
KELOMPOK MASYARAKAT

“AS-SHOHIB”

DESA KOMBANGAN
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2020

Contac Person : 08179344494/ 082301025408

 KELOMPOK MASYARAKAT
“AS-SHOHIB”
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Nomor : 03/ POK-AS/ II/ 2020 Bangkalan, 10 Februari 2020

Lampiran : (Satu) 1 Bendel
Prihal : Permohonan Bantuan Dana
Pengaspalan

Kepada Yth :
Ibu Gubernur Jawa Timur
Di _
SURABAYA

Assalamu ‘alaikumWr. Wb.

Segala puji dan syukur kami haturkan ke hadirat Allah S.W.T
yang telah memberikan karunianya kepada Gubernur memimpin
daerah Jawa Timur, semoga amanah yang diberikan dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya, Amin… !
Sehubungan dengan ini kami Kelompok Masyarakat AS-SHOHIB
Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
Menyampaikan Proposal untuk Pengaspalan Desa dengan volume dan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.
Demikianlah permohonan proposal ini kami buat, segala bantuan
dan pemberian kami sampaikan terimakasih, semoga Allah
membalasnya dengan kebaikan. Jza-kumulloh khoirul-jaza’
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Mengetahui; Bangkalan, 10 Februari 2020

Kepala Desa Ketua Pokmas
KOMBANGAN AS-SHOHIB

MATSULI SHAHEBUL ANWAR, SH

 KELOMPOK MASYARAKAT
“AS-SHOHIB”
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

PENDAHULUAN

Dalam rangka memberdayakan masyarakat desa dan meningkatkan

pembangunan jangka pendek dan menengah nasional di segala bidang tak
terkecuali transportasi dan sarana dan prasarana yang menunjang
pembangunan perekonomian di tingkat daerah sesuai dengan yang
diamanatkan oleh Peraturan Presiden Tahun 2006 tentang Pembangunan
Jangka Menengah Nasional. Selain dari pada itu pembangunan Otonomi
Daerah memberikan peluang yang besar bagi pemerintah untuk membangun
wilayah secara maksimal sesuai dengan kemampuan dan kapasitasnya
masing-masing.

Pembangunan dan aktifitas ekonomi akan cepat dan merata apabila

ditopeng oleh jalan dan transportasi yang memadai dari tingkat desa sampai
ke perkotaan, apabila hal itu tidak terjadi maka keberhasilan ekonomi akan
sulit tercapai, oleh karna itu untuk menunjang keberhasilan pembangunan di
tingkat desa sangat diperlukan pembangunan dan perbaikan jalan sebagai
salah satu unsur pendukung keberhasilan pemerataan ekonomi dari tingkat
pusat dan daerah, tidak hanya itu peran serta masyarakat itu sendiri juga
sangat dibutuhkan supaya pembangunan sesuai yang diharapkan.

TUJUAN DAN TARGET

Tujuan

 Untuk memperlancar roda perekonomian desa

 Memperlancar arus transportasi masyarakat
 Mempermudah komunikasi keamanan desa
 Meciptakan kemudahan komunikasi antar desa
 Serta mempercepat transportasi ekonomi di tingkat desa

Target

 Mempercepat hubungan transportasi

 Meningkatkan pembangunan ekonomi desa
 Perekonomian desa akan lebih maju dan pesat
 Roda pemerintahan desa berjalan lancar

LOKASI DAN ANGGARAN

Lokasi

Lokasi Kegiatan yang akan dilakukan Pengaspalan terletak di Desa

Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.

Volume

Volume Kegiatan Yang Akan dilakukan Pengaspalan Sebagaimana Rencana

Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Kami Kelompok Masyarakat AS-SHOHIB Desa Kombangan Kecamatan

Geger sebagai kelompok yang mengajukan Proposal Pengaspalan Desa sangat
berharap kepada Pemerintah Propinsi Jawa Timur untuk membantu atau
meringankan beban masyarakat Desa Kombangan Kecamatan Geger untuk
Pengaspalan tersebut diatas, segala bantuan dan dukungan baik secara
matriil dan nonmatriil kami sampaikan banyak-banyak terima kasih semoga
Allah membalasnya di akhirat nanti, Jaza-kumullah ahsanal-jaza’. Amin….!
 PENUTUP

Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan

Bantuan Pengaspalan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2020 dan masyarakat Desa kami bersedia untuk berpartisipasi baik
dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.

Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi dimaksud akan kami

pergunakan untuk Pengaspalan sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB),
disamping itu kami berjanji/besedia membuat laporan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan

kami diucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb

Mengetahui; Bangkalan, 10 Februari 2020

Kepala Desa Ketua Pokmas
KOMBANGAN AS-SHOHIB

MATSULI SHAHEBUL ANWAR, SH

 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN

Padahari ini Selasa Tanggal Tiga Bulan Februari tahun Duaribu Sembilan Belas telah
diadakan Musyawarah Desa tentang pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) di
kediaman Kepala Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan, yang dihadiri
oleh unsur Pemerintahan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa.

Berdasarkan hasil musyawarah disimpulkan sebaga iberikut:

1. Menetapkan KELOMPOK MASYARAKAT AS-SHOHIB Sebagai Nama Kelompok

2. Menetapkan dan mengangkat saudara SHAHEBUL ANWAR, SH Sebagai Ketua
Kelompok
3. Membentuk dan menetapkan susunan pengurus sebagai berikut:

KETUA : SHAHEBUL ANWAR, SH

SEKRETARIS : SUKRI

BENDAHARA : RUDI ANDIKA

ANGGOTA : - RUSDI

- AGUS SUSANTO

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MATSULI
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
NO
. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. MATSULI Kepala Desa

2. ZUHRI Tokoh Masyarakat

3. SHAHEBUL ANWAR, SH Tokoh Pemuda

4. SAMIAN Tokoh Masyarakat

5. PARDI Tokoh Masyarakat

6. MAT SULAN Tokoh Masyarakat

7. RUSDI Tokoh Pemuda

8. MUHTAR Tokoh Pemuda

9. AGUS SUSANTO Tokoh Pemuda

10. SUKRI Tokoh Pemuda

11. RUDI ANDIKA Tokoh Pemuda

12. MISNAKI Masyarakat

Bangkalan, 03 Februari 2020

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MATSULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“AS-SHOHIB”
Sekretariat: JL. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SHAHEBUL ANWAR, SH

Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ AS-SHOHIB ”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi JawaTimur SECARA
TERUS MENERUS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 10 Februari 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat “AS-
Kepala Desa Kombangan SHOHIB”

MATSULI SHAHEBUL ANWAR, SH

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“AS-SHOHIB”
Sekretariat: JL. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SHAHEBUL ANWAR, SH
Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “AS-SHOHIB”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama Kelompok Masyarakat

(Pokmas) “AS-SHOHIB” belum pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal
dari APBD Provinsi Jawa Timur di Tahun 2020

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 10 Februari 2020

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat “AS-
Kepala Desa Kombangan SHOHIB”

MATSULI SHAHEBUL ANWAR, SH