PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN JALAN (TPT)

Ditujukan Kepada:
Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

“ SEMAR 86 “
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember
2021
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEMAR 86“
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Jember, 08 Januari 2021

Nomor : 07/05/SM,/I/2021 Kepada Yth :

Sifat : Penting GUBERNUR
Lamp . : Satu berkas JAWA TIMUR
Periha l : Permohonan Pembangunan
Jalan ( TPT ) tembok penahan tanah Di .
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Gunungsari

Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember di bidang infrastuktur desa Perlu adanya
peningkatan sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan

terhadap pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk pembangunan Jalan ( TPT ) di
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur

Jawa Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Gunungsari
Ketua,

H.ABD RAHMAD,SH.
 PROPOSAL
PERMOHONAN PEMBANGUNAN JALAN ( TPT ) Tembok Penahan Tanah
DUSUN BANJAREJO DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSRI KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga

belum sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal, terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum
khususnya di perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan
serius. rusaknya jalan karena tidak terpeliharanya jaringan irigasi, dan sarana prasarana
lainnya sehingga memerlukan komitmen dan langkah-langkah nyata dari aparatur dan
segenap komponen masyarkat dalam kegiatan pembangunan yang berpihak kepada
masyarakat kecil.
Wilayah Dusun Banjarejo termasuk dataran rendah, apabila terjadi hujan maka air
akan mengalir melalui jalan dan akan mengakibatkan jalan menjadi rusak karena tidak
adanya saluran. Sebagian besar kondisi jalan saat ini dalam keadaan rusak berat maupun
ringan, dan ada pula berupa jalan tanah. Padahal infrastruktur jalan merupakan urat
nadi perekonomian masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan jalan yang dipandang perlu penanganan segera. Kegiatan ini bertujuan
untuk menjaga jalan supaya tidak rusak karna terkikis oleh air apabila terjadi hujan turun
dan meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup masyarakat desa yang berorientasi
pada upaya peningkatan sarana dan prasarana perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan pembangunan jalan ( TPT ) adalah menyediakan sarana dan
prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha ekonomi
masyarakat perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a.Menyediakan infrastruktur jalan yang memadai.

b.Menjaga infrastruktur supaya tidak rusak.
c.Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
d.Menggali potensi sumberdaya alam atau hasil produk lokal untuk dipasarkan keluar
wilayah.
 c.Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas infrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang
dengan kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.
3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pembangunan jalan ( TPT ) di jalan

lingkungan permukiman warga yang berlokasi di Dusun Banjarejo Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kab Jember
4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan pembangunan
jalan ( TPT ) di Dusun Banjarejo Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember,
kami mengajukan proposal ini kepada Gubenur Jawa Timur, kami sampaikan terima
kasih.

Ketua

Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 ”

M. SHOLEH
 KELOMPOK MASYARAKAT SEMAR 86
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “SEMAR 86”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : M. SHOLEH

2. Sekretaris : USWATUN HASANAH

3. Bendahara : AHMAD HAFIDZ

4. Anggota :

1. SOLEMAN

2. AHMAD

3. JUMAIDATI

Mengetahui,
Kepala Desa Gunungsari, Ketua,

H. ABD. RAHMAN, SH M. SHOLEH

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ SEMAR 86 “
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Gunungsari, tokoh masyarakat, dan
masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ SEMAR 86 “ Desa Gunungsari

Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 M. SHOLEH Gunungsari, Umbulsari Ketua

2 USWATUN HASANAH Gunungsari, Umbulsari Sekretaris

3 AHMAD HAFIDZ Gunungsari, Umbulsari Bendahara

4 SOLEMAN Gunungsari, Umbulsari Anggota

5 AHMAD Gunungsari, Umbulsari Anggota

6 JUMAIDATI Gunungsari, Umbulsari Anggota

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD RAHMAD,SH.

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : kamis
Tanggal/tahun : 04 Januari 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Gunungsari

No Nama Alamat Unsur TandaTangan

Gunungsari KETUA
1 M. SHOLEH

Gunungsari
2 USWATUN HASANAH Sekretaris

AHMAD HAFIDZ Gunungsari Bendahara

3
SOLEMAN Gunungsari TOMAS
4
AHMAD Gunungsari Anggota
5
JUMAIDATI Gunungsari Anggota
6

7 EKO BUDIONO Gunungsari Anggota

8 CHOLILA Gunungsari RT

9 NUR HALIMA Gunungsari Anggota

10 TIHAN Gunungsari Anggota

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ SEMAR 86 “
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di Desa

Gunungsari Kecamatan Umbulsari dapat berhasil dan sukses, perlu membina dan
melestarikan kegiatan “ SEMAR 86 “dan kekeluargaan dalam wadah Kelompok
Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 “ Desa
Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, tanggal 04 Januari 2021.

Memutuskan :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 “
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 “ sebagai dimaksud dalam

dictum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabiladikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Gunungsari
PadaTanggal : 04 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari

H.ABD RAHMAD,SH.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Gunungsari
Nomor :
Tanggal : 04 Januari 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ SEMAR 86 ”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

5. Ketua : M. SHOLEH

6. Sekretaris : USWATUN HASANAH

7. Bendahara : AHMAD HAFIDZ

8. Anggota :

1. SOLEMAN

2. AHMAD

3. JUMAIDATI

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD RAHMAD,SH.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT UMBULSARI

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari

Kabupaten Jember :

Nomor :

Tanggal : 04 Januari 2021

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 “

Alamat : Banjarejo Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Nama Ketua : M. SHOLEH

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Umbulsari Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Umbulsari,06 Januari 2021

Camat Umbulsari,

NURUL MASUF,S.Pd.M.Si
Pembina
NIP. 19670618 199008 1 101
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.ABD RAHMAD,SH.

Jabatan : Kepala Desa Gunungsari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat SEMAR 86

Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Ketua Pokmas : M. SHOLEH

Alamat Ketua Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 04 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD RAHMAD,SH.
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SHOLEH
No KTP : 3509051807790002
Alamat Rumah : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember
Nama Pokmas : SEMAR 86
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun
Anggaran 2021.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui :

Gunungsari, 08 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD RAHMAD,SH. M. SHOLEH

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. SHOLEH
No KTP : 3509051807790002
Alamat Rumah : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember
Nama Pokmas : SEMAR 86
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana

tersebut diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
secara terus-menerus selama 3 (Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD RAHMAD,SH. M. SHOLEH

 KELOMPOK MASYARAKAT SEMAR 86
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M. SHOLEH
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 ”
Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di
lokasi Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, untuk :

Pekerjaan : Bantuan pembangunan jalan ( TPT ) Tembok Penahan Tanah

Lokasi : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Kondisi saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap kualitas yang baik serta
tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini
akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi kehidupan masyarakat, baik dari sisi
ekonomi, sosial, budaya dan lain-lain yang nantinya diharapkan pula dapat mendorong peningkatan
taraf hidup masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD RAHMAD,SH. M. SHOLEH

 KELOMPOK MASYARAKAT SEMAR 86
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M. SHOLEH
No KTP : 3509051807790002
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “ SEMAR 86 ”
Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan proposal serta melaporkan pertanggungjawaban administrasi dana bantuan hibah yang
diterima dari Provinsi Jawa Timur :

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD RAHMAD,SH. M. SHOLEH

COPY KTP KETUA & ANGGOTA (WAJIB BERWARNA)

KETUA

SEKERTARIS

BENDAHARA
ANGGOTA
 FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan

1. Ketua : M. SHOLEH ................................

2. Sekretaris : USWATUN HASANAH ................................

3. Bendahara : AHMAD HAFIDZ ...............................

4. Anggota :

1. SOLEMAN ...............................

2. AHMAD ..............................

3. JUMAIDATI ..............................

Mengetahui :
Kepala Desa Gunungsari

H.ABD.RAHMAN,SH
 FOTO LOKASI KEGIATAN
O % TITIK AWAL

0% TITIK TENGAH

0% TITIK AKHIR