PETUNJUK PEMBUATAN PROPOSAL

1. NAMA KELOMPOK TANYAKAN KE SAYA ( INI G

2. FORMAT HANYA CONTOH )
3. DUBUAT ANTARA BULAN PEBRUARI s/d. MEI 2018 ( TANGGAL TERSERAH YANG
PENTING HARI EFEKTIF.
4. URUTAN TANGGAL :
A. BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK
B. SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA
C. LEMBAR PENGESAHAN PAK CAMAT ( usahakan nomor register dan tanggal minta
dikosongi aja )
D. SURAT KETERANGAN DOMISILI
E. SURAT KEPADA GUBERNUR ( SURAT PERNYATAAN sama tanggalnya )
5. RAB SESUAIKAN DENGAN HARGA SATUAN KABUPATEN ( PU BINA MARGA )
6. DIBUAT RANGKAP 4 DIKIRIM KE SAYA 2 BENDEL
7. FOTO SEMUA BERWARNA
8. FOTO LOKASI
9. BUKA REKENING BANK JATIM ATAS NAMA KELOMPOK
10. KURANG JELAS HUB. SAYA ( 0821 4071 9761 )
11. SEGERA ( USAHAKAN DALAM MINGGU INI SELESAI )
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN JALAN ASPAL

Diusulkan oleh :

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA

DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER
 KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR
SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

Nomor : 01/KM.M/IV/2020 Jember, ………….. 2020

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Jalan

Kepada :
Yth. Ibu GUBERNUR Jawa Timur
Jalan Pahlawan No. 110 Surabaya
Di –
Surabaya

Dengan hormat,

Sesuai dengan Proposal yang kami ajukan untuk dapat membantu percepatan
pembangunan dan kelancaran roda perekonomian di Pedesaan, khususnya kami dari
KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA Desa Gunungsari Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember mengajukan Permohonan Bantuan Dana kepada Ibu
Gubernur Jawa Timur sebagaimana Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) terlampir pada
surat permohonan ini.

Adapun dana tersebut akan kami gunakan untuk Pembangunan Jalan Aspal di
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember demi kelancaran roda
ekonomi masyarakat.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kesediaan Ibu Gubernur Jawa Timur untuk dapatnya menyetujui permohonan kami,
sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Ketua Kelompok,

Kepala Desa Gunungsari,

H.ABD RAHMAN SH H.SOLIHIN

 PROPOSAL
PEMBANGUNAN JALAN ASPAL

I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Realisasi pelaksanaan kegiatan di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember pada bidang Infrastruktur yang menjadi prioritas untuk kebutuhan bagi
masyarakat desa seluruhnya akan dapat terselesaikan apabila mempunyai dana yang
cukup, mengingat keterbatasan alokasi dana yang tersedia kurang mencukupi maka
pembangunan menjadi tertunda dan kurang maksimal.
Meskipun demikian, sangat diperlukan langkah efektif dan efisien yang mendasar
agar kesejahteraan dan perekonomian masyarakat tersentuh dengan baik.
Aktifitas kelancaran transportasi keseharian para petani belum memadai, banyak
kendala yang selalu dihadapi mengenai kondisi jalan, untuk itu disamping memerlukan
Pembangunan Jalan lingkungan desa, satu hal yang lebih penting adalah keterpurukan /
kondisi jalan desa yang belum terjamah oleh pembangunan fisik maupun non fisik.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dilaksanakannya kegiatan pembangunan sarana dan prasarana
infrastruktur jalan yang akan dilaksanakan oleh KELOMPOK MASYARAKAT Banjar
setia adalah :
1. Mengingat aksebilitas ekonomi dalam rangka peningkatan kualitas hidup dan
kesejahteraan masyarakat.
2. Memperlancar jalan transportasi dan keBANJAR SETIAan di sektor pertanian.
3. Melaksanakan salah satu program pemerintah, pengentasan kemiskinan serta
pemberdayaan masyarakat.
4. Meningkatkan pembangunan sarana dan prasarana pedesaan yang nyata, dinamis
serasi dan tanggung jawab.

II. POKOK-POKOK PROGRAM KEGIATAN

Untuk persiapan pelaksanaan Pembangunan Jalan Desa, telah disusun program kegiatan
diantaranya adalah diupayakan swadaya masyarakat dan telah dirintis penggalian dana dari
sumber lain yang telah diusulkan dalam Musrenbang Desa.

III. LOKASI KEGIATAN

Lokasi kegiatan yang kami ajukan adalah Jalan Desa di Dusun Banjarsari Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, adapun foto lokasi terlampir.

IV. SASARAN
Pembangunan Jalan Desa yang dimaksud diharapkan dapat memperlancar pelayanan terhadap
masyarakat serta rasa aman dan nyaman.

V. PEMBIAYAAN
Biaya keseluruhan yang diperlukan untuk melaksanakan Pembangunan Jalan Lapisan
Penetrasi tersebut sebesar Rp. ...........................,-( ..................................... .........................
rupiah ), terlampir.

VI. HASIL YANG DIHARAPKAN

Apabila Pembangunan Jalan Desa dapat dilaksanakan dengan segera, maka yang diharapkan
oleh masyarakat adalah :
1. Dalam waktu dekat masyarakat akan menikmati jalan yang telah dibangun atas bantuan
dari pemerintah.
 2. Semakin meningkatkan laju perekonomian masyarakat Desa Gunungsari.
3. Transportasi semakin lancar, pada akhirnya kesejahteraan masyarakat akan meningkat.

VII.PENUTUP
Demikian proposal pengajuan ini kami sampaikan, besar harapan kami usulan ini
menjadi pertimbangan dan perhatiannya, atas terkabulnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Jember, ....................2020

Ketua Kelompok,

H.SOLIHIN

BERITA ACARA MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Senin tanggal dua puluh sembilan bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini, melalui Forum Musyawarah Pembentukan Pengurus
Kelompok Masyarakat, bertempat dirumah Bpk. H.Solihin Dusun Banjarsari Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari yang dihadiri oleh Warga Masyarakat, dengan ini memutuskan bahwa :
Membentuk KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA dengan Susunan Pengurus sebagai
berikut :

NO. NAMA JABATAN ALAMAT UNSUR

GUNUNGSAR
1 H.SOLIHIN Ketua Masyarakat
I
GUNUNGSAR
2 MIFTAHUL ULUM Sekretaris Masyarakat
I
GUNUNGSAR
3 JUMARI Bendahara Masyarakat
I
GUNUNGSAR
4 KHUSNUL KHOTIMAH Anggota Masyarakat
I
GUNUNGSAR
5 MISDIONO Anggota Masyarakat
I

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Desa Gunungsari ,

H.ABD RAHMAN

DAFTAR HADIR

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA

Hari / Tanggal : ………., …………………. 2020

Waktu : 19.00 WIB s/d. selesai
Bertempat : Di rumah Bpk. H.Solihin

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI
JALAN PB.SUDRIMAN NO.21 GUNUNGSARI

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA GUNUNGSARI
NOMOR : TAHUN 2020

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA

 DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Pembangunan

di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
perlu adanya Lembaga yang bertanggung jawab dalam
Pembangunan secara maksimal.
b. Bahwa guna mewujudkan maksud tersebut diatas maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Kabupaten Jember dalam Lingkungan Propinsi
Jawa Timur.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah.
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuang-an antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelola
dan Penanggung Jawab Keuangan Daerah.

Memperhatikan : Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) di Desa

Gunungsari.

Menetapkan :
PERTAMA : KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA Desa Gunungsari untuk
Pembangunan Jalan Aspal.
KEDUA : Menunjuk nama-nama Pengurus KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR
SETIA Desa Gunungsari sebagaimana terlampir.
KETIGA : Kepada yang bersangkutan diberikan wewenang untuk melaksanakan
kegiatan tersebut sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan ditinjau kembali
apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : GUNUNGSARI
Pada tanggal : 29 Juni 2020
Kepala Desa Gunungsari ,

H.ABD RAHMAN SH

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN Kepala Desa

Gunungsari
Nomor : Tahun 2020
Tanggal : 29 Juni 2020
Tentang : Pembentukan KELOMPOK MASYARAKAT
BANJAR SETIA Desa Gunun
gsariKecamatan Umbulsari Kabupaten
Jember

SUSUNAN PENGURUS
PEMBINA : KEPALA DESA GUNUNGSARI
KETUA : H.SOLIHIN
SEKRETARIS : MIFTAHUL ULUM
BENDAHARA : JUMARI

ANGGOTA : 1. KHUSNUL KHOTIMAH

2. MISDIONO

Kepala Desa Gunungsari ,

H.ABD RAHMAN SH

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : ………………………………………………
Bahwa KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember, telah Disetujui dan Disahkan berdasarkan SK Kepala Desa Nomor :
……….. Tahun 2020 tertanggal, 29 Juni 2020 dengan Ketua :

Nama : H.SOLIHIN
Alamat : Dusun Banjarsari RT.001 RW.09 Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Jember, …………………………2020

Camat Umbulsari,

………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI
JALAN PB.SUDIRMAN NO 21 GUNUNGSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.05.2003/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.ABD RAHMAN SH
Jabatan : Kepala Desa Gunungsari

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten
Jember
Nama Ketua : H.SOLIHIN
Tempat / Tgl. Lahir : Jember;01-10-1970
Alamat : Dusun Banjarsari RT.001 RW.09 Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Telp. / Hp. : 082310637994

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA tersebut benar-benar berdomisili pada

alamat yang tertulis sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jember, 29 Juni 2020

Kepala Desa Gunungsari,

H.ABD RAHMAN

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR

SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.SOLIHIN
Jabatan : KETUA
Bertindak untuk : KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
Alamat : Dusun Banjarsari RT.001 RW.09 Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok, belum pernah
menerima bantuan dana sosial/hibah ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur
tahun 2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, .................2020

Ketua Kelompok,

Materai
6000

H.SOLIHIN

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR

SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN HIBAH TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.SOLIHIN
2. Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
3. Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama Kelompok Belum Pernah Menerima
Bantuan Hibah ataupun sejenisnya yang berasal dari APBD Provinsi Jawa Timur Secara Terus
Menerus. Apabila saya Menerima Bantuan Hibah dalam bentuk uang atau barang yang dananya
bersumber dari APBD Provinsi Jawa Timur pada tahun yang sama, maka saya siap
mengembalikan bantuan yang saya terima serta menerima segala tindakan/sanksi yang diambil
oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sesuai Peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, ..................2020

Ketua Kelompok,

Materai
6000

H.ABD. RAHMAN SH

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR

SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H.SOLIHIN
2. Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
3. Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa, untuk :

a. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Aspal

b. Lokasi : Dusun Banjarsari RT.001 RW.09 Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
c. Tahun Anggaran : 2020
d. Rencana Anggaran Biaya : Terlampir

Kondisi jalan saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap kualitas yang
baik serta tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan dengan
kegiatan ini akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi kehidupan
masyarakat, baik dari sisi ekonomi, sosial dan budaya, pendidikan, kesehatan, teknologi dan lain-
lain yang nantinya diharapkan pula dapat mendorong peningkatan taraf hidup masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Jember, ...................2020
Mengetahui : Ketua Pokmas,
Kepala Desa Gunungsari,

Materai
6000

H.ABD RAHMAN SH H.SOLIHIN

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR

SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.SOLIHIN
NIK : 3509050809770001
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
Alamat : Dusun Banjarsari RT.001 RW.09 Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan Proposal serta melaporkan pertanggung jawaban Administrasi Dana Bantuan Hibah yang
diterima Provinsi Jawa Timur.

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan Hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jember, ……………..2020

Mengetahui : Ketua Pokmas,

Kepala Desa Gunungsari,
Materai
6000

H.ABD RAHMAN SH H.SOLIHIN

PENGURUS DAN ANGGOTA

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
1. KETUA : H.SOLIHIN ………………………

2. SEKRETARIS : MIFTAHUL ULUM ………………………

3. BENDAHARA : JUMARI ………………………

4. ANGGOTA : 1. KHUSNUL KHOTIMAH ………………………

2. MISDIONO ………………………

Mengetahui :
Kepala Desa Gunungsari,

H.ABD RAHMAN SH

Lampiran : FOTO COPY KTP PENGURUS

KETUA

SEKRETARIS
 BENDAHARA

Lampiran : FOTO COPY KTP ANGGOTA

 KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR
SETIA
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : Pembangunan Jalan Desa

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Lapisan Penetrasi ( Aspal )
Lokasi : Dusun Banjarsari Desa Gunungsari Kec. UmbulsariI Kab. Jember
Volume : P = 1000 M ; L = 3 M
 HARGA
JENIS PEKERJAAN VOL SAT
SATUAN JUMLAH

PEKERJAAN PERSIAPAN
Pengukuran 1 Ls Rp. 500,000 Rp. 500,000
Pembersihan Lokasi / Prasasti 1 Ls Rp. 500,000 Rp. 500,000
SUB TOTAL Rp. 1,000,000

PEK. PENGASPALAN JALAN

Pasang Batu Tepi 1,000 M¹ Rp. 21,800 Rp. 21,800,000
Pasang Batu Pondasi (steenlaag) 1,375 M² Rp. 67,700 Rp. 93,087,500
Lapisan Penetrasi Macadam 4,5 Kg 1,500 M² Rp. 165,600 Rp. 248,400,000
SUB TOTAL Rp. 363,287,500
JUMLAH TOTAL Rp. 364,287,500

PEMBULATAN Rp. 365,000,000

Jember, .....................2020

Ketua Kelompok,

H.ABD RAHMAN SH

FOTO LOKASI ( 0% )
PEMBANGUNAN JALAN ASPAL

AWAL
CONTOH dr titik 0 m

TENGA
H

AKHIR
DESAIN PEKERJAAN JALAN

6.00
3.00

KELOMPOK MASYARAKAT BANJAR SETIAI

Ketua,

H.ABD RAHMAN SH
COPY REKENING BANK JATIM