PROPOSAL

PENGASPALAN JALAN

Ditujukan Kepada:
Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

“BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember
2021
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Jember, …..………2020

Kepada

Yth. Gubernur Jawa Timur

Di

Tempat

SURAT PENGANTAR

NO. …. /brkh/II/2021

NO ISI SURAT BANYAKNYA KET

Dikirim:
3 ex kepada Gubernur
1 Pengaspalan Jalan Lapen 4ex
Jawa Timur
1 ex Arsip

Ketua POKMAS
BERKAH

SUWITO
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Jember, ………………….2021

Nomor : ....../brkh/II/2021 Kepada Yth :

Sifat : Penting GUBERNUR
Lamp : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Pengaspalan Jalan Di .
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Gunungsari

Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember di bidang infrastuktur desa Perlu adanya
peningkatan sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan

terhadap pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk pembangunan PENGASPALAN
JALAN di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur

Jawa Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Gunungsari Ketua,

H.ABD.RAHMAN,SH SUWITO
 PROPOSAL
PERMOHONAN PEMBANGUNAN PENGASPALAN JALAN
DUSUN BANJAREJO DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSRI KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga

belum sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal, terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum
khususnya di perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan
serius. rusaknya jalan karena tidak terpeliharanya jaringan irigasi, dan sarana prasarana
lainnya sehingga memerlukan komitmen dan langkah-langkah nyata dari aparatur dan
segenap komponen masyarkat dalam kegiatan pembangunan yang berpihak kepada
masyarakat kecil.
Wilayah Dusun Banjarejo termasuk dataran rendah, apabila terjadi hujan maka air
akan mengalir melalui jalan dan akan mengakibatkan jalan menjadi rusak karena tidak
adanya saluran. Sebagian besar kondisi jalan saat ini dalam keadaan rusak berat maupun
ringan, dan ada pula berupa jalan tanah. Padahal infrastruktur jalan merupakan urat
nadi perekonomian masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan jalan yang dipandang perlu penanganan segera. Kegiatan ini bertujuan
untuk menjaga jalan supaya tidak rusak karna terkikis oleh air apabila terjadi hujan turun
dan meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup masyarakat desa yang berorientasi
pada upaya peningkatan sarana dan prasarana perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan pembangunan PENGASPALAN JALAN adalah menyediakan

sarana dan prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha
ekonomi masyarakat perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a.Menyediakan infrastruktur jalan yang memadai.

b.Menjaga infrastruktur supaya tidak rusak.
c.Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
d.Menggali potensi sumberdaya alam atau hasil produk lokal untuk dipasarkan keluar
wilayah.
 c.Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas infrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang
dengan kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.
3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pembangunan PENGASPALAN JALANdi jalan

lingkungan permukiman warga yang berlokasi di Dusun Banjarejo Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kab Jember
4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan pembangunan
PENGASPALAN JALAN di Dusun Banjarejo Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab.
Jember, kami mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa Timur, kami
sampaikan terima kasih.

Ketua

Kelompok Masyarakat “BERKAH”

SUWITO
 KELOMPOK MASYARAKAT BERKAH
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : SUWITO

2. Sekretaris : HARIANTO

3. Bendahara : SULISTIOWATI

4. Anggota :

1. SUYATI

2. NINGSIH

3. DERMAN EFENDI

Mengetahui,
Kepala Desa Gunungsari, Ketua,

H. ABD. RAHMAN, SH SUWITO

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Jum’at tanggal Lima Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Dua
Puluh satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah
pembentukan kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Gunungsari Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Gunungsari, tokoh
masyarakat, dan masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “BERKAH” Desa Gunungsari

Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 SUWITO Gunungsari, Umbulsari Ketua

2 HARIANTO Gunungsari, Umbulsari Sekretaris

3 SULISTIOWATI Gunungsari, Umbulsari Bendahara

4 SUYATI Gunungsari, Umbulsari Anggota

5 NINGSIH Gunungsari, Umbulsari Anggota

6 DERMAN EFENDI Gunungsari, Umbulsari Anggota

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD.RAHMAN,SH

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : Jum’at
Tanggal/tahun : 15 Januari 2021
Waktu : 15.00 WIB
Tempat : Balai Desa Gunungsari

No Nama Alamat Unsur TandaTangan

10
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di Desa

Gunungsari Kecamatan Umbulsari dapat berhasil dan sukses, perlu membina dan
melestarikan kegiatan” “BERKAH” “dan kekeluargaan dalam wadah Kelompok
Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “BERKAH” Desa Gunungsari
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, tanggal 15 Januari 2021.

MEMUT :
USKAN
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat “BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “BERKAH” sebagai dimaksud dalam

dictum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabiladikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini
akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Gunungsari
PadaTanggal : 15 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari

H.ABD.RAHMAN,SH
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Gunungsari
Nomor :
Tanggal : 15 Januari 2021

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER

5. Ketua : SUWITO

6. Sekretaris : HARIANTO

7. Bendahara : SULISTIOWATI

8. Anggota :

1. SUYATI

2. NINGSIH

3. DERMAN EFENDI

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD.RAHMAN,SH
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT UMBULSARI

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari

Kabupaten Jember :

Nomor :

Tanggal : 15 Januari 2021

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “BERKAH”

Alamat : Banjarejo Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Nama Ketua : SUWITO

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Umbulsari Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Umbulsari, 25 Februari 2021

Camat Umbulsari,

AKBAR WINASIS, SE,M.SI

Pembina
NIP. 19680813 199003 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H.ABD.RAHMAN,SH

Jabatan : Kepala Desa GUNUNGSARI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “BERKAH”

Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Ketua Pokmas : SUWITO

Alamat Ketua Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2021.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 15 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari

H.ABD.RAHMAN,SH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWITO
No KTP : 3509050107710132
Alamat Rumah : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember
Nama Pokmas : “BERKAH”
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun
Anggaran 2021

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Gunungsari, 19 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD.RAHMAN,SH SUWITO
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUWITO
No KTP : 3509050107710132
Alamat Rumah : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember
Nama Pokmas : “BERKAH”
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-
menerus selama 3(Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Mengetahui : Gunungsari, 19 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD.RAHMAN,SH SUWITO
 KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUWITO
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “BERKAH”
Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di
lokasi Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, untuk :

Pekerjaan : Bantuan pembangunan Pengaspalan Jalan

Lokasi : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

Kondisi saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap kualitas yang baik serta
tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini
akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi kehidupan masyarakat, baik dari sisi
ekonomi, sosial, budaya dan lain-lain yang nantinya diharapkan pula dapat mendorong peningkatan
taraf hidup masyarakat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui : Gunungsari, 19 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD.RAHMAN,SH SUWITO
 KELOMPOK MASYARAKAT “BERKAH”
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUWITO
No KTP : 3509050107710132
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat “BERKAH”
Alamat : Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai

dengan proposal serta melaporkan pertanggungjawaban administrasi dana bantuan hibah yang
diterima dari Provinsi Jawa Timur :

Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui : Gunungsari,19 Januari 2021

Kepala Desa Gunungsari Ketua,

Materai 6000

H.ABD.RAHMAN,SH SUWITO
 COPY KTP KETUA & ANGGOTA (WAJIB BERWARNA)

Ketua

NO HP :
Sekertaris

Bendahara
Anggota
 FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan

Ketua : SUWITO …………………………………………

Sekretaris : HARIANTO ………………………………………..
Bendahara : SULISTIOWATI ………………………………………..
Anggota :
1. SUYATI ………………………………………….
2. NINGSIH ………………………………………….
3. DERMAN EFENDI …………………………………………….

Mengetahui :
Kepala Desa Gunungsari,

H.ABD.RAHMAN,SH
 FOTO LOKASI KEGIATAN
O % TITIK AWAL

0% TITIK TENGAH

0% TITIK AKHIR