PERMOHONAN
BANTUAN SOSIAL
PEMBANGUNAN
Diajukan
Kepada
Yth.
GUBERNUR JAWA TIMUR
KELOMPOK MASYARAKAT
“UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KECAMATAN GENDING
KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN 2022
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KECAMATAN GENDING KAB. PROBOLINGGO
Kepada
Nomer : 34/POKMAS.UJ/IV/2022 Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (SATU) Berkas Propinsi Jawa Timur
Prihal : Permohonan Bantuan Jl. Pahlawan no. 110
Pengaspalan Jalan di
SURABAYA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROMLI, S.Pd
Pekerjaan : ketua Kelompok
Lembaga : Kelompok Masyarakat/ POKMAS “UNGGUL JAYA”
Alamat : Desa Sebaung Kecamatan Gending Kab. Probolinggo
NO. Telp :
Bersama ini kami sampaikan proposal bantuan Dana, sehubungan desa kami sangat
membutuhkan Pembangunan Dan Peningkatan Infratruktur Desa, khususnya sarana/prasarana
berupa pengaspalan jalan Desa Sebaung Kecamatan Gending Kab. Probolinggo .
1. Uraian Proposal
2. SK Pokmas yang dikeluarkan oleh kepala Desa setempat
3. Struktur pengurus Lengkap
4. Foto copy KTP pengurus Pokmas
5. Usulan RAB sementara da Gambar Teknis
6. Denah Lokasi
7. Foto Lokasi
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KECAMATAN GENDING KAB. PROBOLINGGO
Berkenan dengan perihal diatas, maka kami atas nama kepala Desa dan masyarakat Desa
Sebaung Kecamatan Gending Kab. Probolinggo , dengan ini mohon kepada Bapak Gubernur
Jawa Timur berkenaan untuk memberikan dana guna pembangunan yang dimaksud.
Demikian permohonan ini kami dan atas perhatian serta kebijakan Bapak Gubernur kami
sampaikan terima kasih.
PROPOSAL
PERMOHONAN PENGASPALAN JALAN
1. Dasar Pemikiran
Berdasarkan kegiatan di lapangan, saran prasarana dan serta infrastruktur sangatlah
memprihatinkan bagi masyarakat Desa Sebaung Kec. Gending Kab. Probolinggo. Pada
Waktu Musim Penghujan, saran infrastruktur yang tidak mamadai tersebut diperparah
kerusakannya sehingga sangat menghambat jalanya perekonomian yang ada di Desa
Sebaung Kec. Gending Kab. Probolinggo, tentunya hal tersebut menjadikan hambatan bagi
faktor perekonomian yang ada.
2. Latar Belakang
Pendudukan Desa Sebaung Kec. Gending Kab. Probolinggo masih tertinggal
disebabkan mata pencariannya 80 % di sektor pertanian dan perdagangan. Pertumbuhan
ekonomi lokal. Dengan adanya infrastuktur yang rusak dan kurang memadai serta adanya
sebagian dusun yang masih terisolir dan sulitnya masyarakat ke tempat pusat pemasaran
karena tidak adanya perbaikan infrastruktur.
Dengan adanya bantuan infrastruktur Desa diharapkan untuk dapat meningkatkan nilai
tambah dari produk yang dihasilkan penduduk Desa Sebaung, salah satu upaya adanya
penyediaan infrastruktur Desa.
Penyediaan infrastruktur Desa ini ditujukan untu mendukung kegiatan sosial budaya
yang ada, sehingga diharapkan berdampak pula dalam segi ekonomi yang merupakan faktor-
faktor penting dalam pengembangan Desa. Tercapainya sasaran dan tujuan bantuan
infrastruktur ini diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan masyarakat, menunjang
keindahan makam Desa dan produksitas masyarakat Desa serta akan memperkuat komoditi
ekonomi desa yang potensial untuk berkembang.
3. Maksud
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota di jawa timur umumnya untuk
kabupaten Probolinggo khususnya, kami sebagai warga yang sedang membenahi
lingkungan dalam segala hal agar tidak tertinggal dari desa lainnya, sehingga pembangunan
infrastruktur dapat segera teratasi. Sebagai tujuan cita-cita akhir pembangunan ini adalah
unuk kesejahteraan dan kesetaraan kehidupan masyarakat secara umum menurut standart
IPM.
4. Tujuan
1. memberikan kemudahan hubungan ke Desa tetangga kepada masyarakat Desa
Sebaung
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KECAMATAN GENDING KAB. PROBOLINGGO
Pengaspalan Jalan
7. Penutup
BERITA ACARA
Keputusan musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “UNGGUL JAYA” yang ada
di Desa Sebaung Kecamatan Gending Kab. Probolinggo, pada hari Senin tanggal 03 Oktober
2022 telah melaksanakan musyawarah untuk usulan program Bantuan Dana Pemerintah
Provinsi Tahun Anggaran 2022.
Musyawarah itu dihadiri oleh Kepala Dsa Barungggagah da tokoh mmasyarakat sebagai
daftar terlampir dalam musyawarah tersebut memperoleh kesepakatan usulan pembangunan
pengaspalan jalan di Desa Sebaung kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo .
Pada hari Senin, tanggal 02 Oktober 2022 kami yang bertanda tangan di bawah ini,
melalui forum musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat, bertempat di Desa
Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo . Pengurus kelompok masyarakat “
UNGGUL JAYA ” Desa Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo dipilih secara
musyawarah dengan penuh tangung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Hasil dari musyawarah desa tersebut di tetapkan :
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1. ROMLI, S.Pd Desa Sebaung kecamatan Ketua
Gending
2. ANDIK HARYANTO Desa Sebaung kecamatan Sekertaris
Gending
3. IMAM Desa Sebaung kecamatan Bendahara
Gending
4. SAMSUL ARIFIN Desa Sebaung kecamatan Anggota
Gending
5. AHMAD FATHONI Desa Sebaung kecamatan Anggota
Gending
6. SAMI’AN Desa Sebaung kecamatan Anggota
Gending
7. CUNG MUHYI Desa Sebaung kecamatan Anggota
Gending
Kami yang bertanda tangan selaku pengurus kelompok masyarakat “ UNGGUL JAYA “
Desa Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelengaraan kagiatan kegiatan di Desa Sebaung
Kecamatan Gending Kab. Probolinggo secara berdaya menghasilkan guna perlu
membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan gotong
royongan dan kekeluargaan dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di Desa
Sebaung Kec. Gending Kab. Probolinggo dalam wadah kelompok masyarakat.
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KECAMATAN GENDING KAB. PROBOLINGGO
Mengetahui, Ketua,
Kepala Desa Sebaung
PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “UNGGUL JAYA”
DESA SEBAUNG KEC. GENDING KAB. PROBOLINGGO
Ditetapkan di : Sebaung-Gending
Pada tanggal : 02 Oktober 2022
Kepala Desa Sebaung
Probolinggo , 02 Oktober
2022 Kepala Desa Sebaung
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Sebaung Kecamatan Gending
Kabupaten Probolinggo menerangkan bahwa :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
digunakan sebagaiman mestinya.
Demikian surat Pengesahan ini kami buat agar pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
digunakan sebagaiman mestinya.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan dilakukan pembangunan pengaspalan
jalan yang berlokasi di Desa Sebaung Kecamatan Gending Kabupaten Probolinggo siap
untuk dilakukan pengaspalan jalan dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Tidak pernah Menerima Bantuan dari APBD Propinsi Jawa Timur 1 ( Satu) Tahun
anggaran 2018.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
1 2 3 4 5 6
I. Pembelian Material
a. Aspal 60,00 Drum 1.860.000,00 111.600.000,00
b. Kayu Bakar 34,00 M3 160.000,00 5.440.000,00
c. Batu pecah 2-3 cm 43,00 M3 325.000,00 13.975.000,00
d. Batu pecah 1-2 cm 16,00 M3 300.000,00 4.800.000,00
e. Agregat Latasir 37,00 M3 335.000,00 12.395.000,00
m. Papan Nama Kegiatan 1,00 Unit 150.000,00 153.000,00
n. Prasasti 1,00 Unit 250.000,00 250.000,00
II.
Tenaga : 31,00 Hok 75.000,00 2.325.000,00
a. Tukang 456,00 Hok 65.000,00 29.640.000,00
b. Pekerja 14,00 Hr 850.000,00 11.900.000,00
c. Walls 1,00 Ls 3.000.000,00 3.000.000,00
d. Mobilisasi & Demobilisasi Walls
Sub. Total I dan II 195.475.000,00
III. Biaya Operasional
1. Makan dan Snack sosialisasi & 35,00 Ok 30.000,00 1.050.000,00
pembentukan TPK
2. Makan Snack PBJ 27,00 Ok 35.000,00 945.000,00
3. Makan Dan Snack rapat 16,00 Ok 35.000,00 560.000,00
Pokmas & Pemdes(persiapan
Pelaksanaan Dan
Pendataan Calon pekerja 3,00 Ok 300.000,00 900.000,00
4. Narasumber PBJ 20,00 Lmbr 6.000,00 120.000,00
5. Materai @6000 15,00 Lmbr 3.000,00 45.000,00
6. Materai @3000 5,00 Rim 55.000,00 275.000,00
7. HVS 80 gr 4,00 Buah 25.000,00 100.000,00
8. Odner 13,00 Buah 4.500,00 58.500,00
9. Snel Hekter Pplastik 814,00 Lmbr 250,00 203.500,00
10. Foto Copy 3,00 Botol 110.000,00 330.000,00
11. Tinta Printer 2,00 Ok 74.000,00 148.000,00
12. PerjalananDinas Ke Kabupaten 2,00 Ok 45.000,00 90.000,00
13. PerjalananDinas Ke
Kecamatan
Sub. Total III 4.525.000,00
Jumlah Total (I + II+ III) 200.000.000,00
IV. Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV
Jumlah Total (I + II + III+IV) 200.000.000,00