PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN SOSIAL USAHA COFFEE SHOP dan BARBERSHOP

Diajukan
Kepada Yth.
...... JAWA TIMUR

PEKERJAAN : Usaha Coffee shop

LOKASI : KelurahanaK Sampang

KELOMPOK MASYARAKAT

“SAKURA SATU SATU”

DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2018
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

Kepada
Nomer : 34/POKMAS.SSS/IV/2018 Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (SATU) Berkas Propinsi Jawa Timur
Prihal : Permohonan Bantuan Jl. Pahlawan no. 110
Pengaspalan Jalan di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MIKDATUL WURRIH
Pekerjaan : ketua Kelompok
Lembaga : Kelompok Masyarakat/ POKMAS “SAKURA SATU SATU”
Alamat : Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab.
Sampang NO. Telp :

Bersama ini kami sampaikan proposal bantuan Dana, sehubungan desa kami
sangat membutuhkan Pembangunan Dan Peningkatan Infratruktur Desa, khususnya
sarana/prasarana berupa pengaspalan jalan Desa Barunggagah Kecamatan
Tambelangan Kab. Sampang.

Mengigat sarana/prasarana dimaksud sangat di butuhkan karena merupakan

salah satu prasarana utama kegiatan perekonomian dan sosial masyarakat, maka
dengan ini kami berharap kepada Bapak untuk berkenan mempertimbangkan
permohonan bantuan ini demi kepentingan masyarakat di Desa kami, sedangkan jenis
kegiatan dan rencananya anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir syarat-syarat antara lain :

1. Uraian Proposal
2. SK Pokmas yang dikeluarkan oleh kepala Desa setempat
3. Sukoyimah pengurus Lengkap
4. Foto copy KTP pengurus Pokmas
5. Usulan RAB sementara da Gambar Teknis
6. Denah Lokasi
7. Foto Lokasi
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

Berkenan dengan perihal diatas, maka kami atas nama kepala Desa dan
masyarakat Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang, dengan ini
mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Timur berkenaan untuk memberikan dana guna
pembangunan yang dimaksud.

Demikian permohonan ini kami dan atas perhatian serta kebijakan Bapak
Gubernur kami sampaikan terima kasih.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Barunggagah Ketua POKMAS “SAKURA SATU SATU”

H. ABD. KUDUS DR MIKDATUL WURRIH

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

PROPOSAL
PERMOHONAN PENGASPALAN JALAN
1. Dasar Pemikiran
Berdasarkan kegiatan di lapangan, saran prasarana dan serta infrastruktur
sangatlah memprihatinkan bagi masyarakat Desa Barunggagah Kec. Tambelangan
Kab. Sampang. Pada Waktu Musim Penghujan, saran infrastruktur yang tidak
mamadai tersebut diperparah kerusakannya sehingga sangat menghambat jalanya
perekonomian yang ada di Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang,
tentunya hal tersebut menjadikan hambatan bagi faktor perekonomian yang ada.

2. Latar Belakang
Pendudukan Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang masih
tertinggal disebabkan mata pencariannya 80 % di sektor pertanian dan
perdagangan. Pertumbuhan ekonomi lokal. Dengan adanya infrastuktur yang rusak
dan kurang memadai serta adanya sebagian dusun yang masih terisolir dan
sulitnya masyarakat ke tempat pusat pemasaran karena tidak adanya perbaikan
infrastruktur.
Dengan adanya bantuan infrastruktur Desa diharapkan untuk dapat
meningkatkan nilai tambah dari produk yang dihasilkan penduduk Desa
Barunggagah, salah satu upaya adanya penyediaan infrastruktur Desa.
Penyediaan infrastruktur Desa ini ditujukan untu mendukung kegiatan sosial
budaya yang ada, sehingga diharapkan berdampak pula dalam segi ekonomi yang
merupakan faktor-faktor penting dalam pengembangan Desa. Tercapainya sasaran
dan tujuan bantuan infrastruktur ini diharapkan dapat meningkatkan kesejahteraan
masyarakat, menunjang keindahan makam Desa dan produksitas masyarakat Desa
serta akan memperkuat komoditi ekonomi desa yang potensial untuk berkembang.
3. Maksud
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota di jawa timur umumnya
untuk kabupaten sampang khususnya, kami sebagai warga yang sedang
membenahi lingkungan dalam segala hal agar tidak tertinggal dari desa lainnya,
sehingga pembangunan infrastruktur dapat segera teratasi. Sebagai tujuan cita-cita
akhir pembangunan ini adalah unuk kesejahteraan dan kesetaraan kehidupan
masyarakat secara umum menurut standart IPM.
4. Tujuan
1. memberikan kemudahan hubungan ke Desa tetangga kepada masyarakat
Desa Barunggagah
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

2. menguranggi pengeluaran masyarakat

3. meningkatkan peran serta masyarakat dalm pembangunan di Desanya
4. meningkatkan pendapatan masyarakat, karena ikut di dalam pelaksanaan
kegiatan pembangunan
5. Sasaran Kegiatan
Sasaran dari pelaksanaan bantuan pembangunan infrastruktur ini adalah :
tersedianya infrastruktur Desa yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat handal,
berkelanjutan dan berwawasan lingkungan.
6. Jenis Kegiatan

Pengaspalan Jalan

7. Penutup

Demikian proposal usulan rencana kegiatan saran / prasarana berupa

pengaspalan jalan, dengan besar harapan semoga bapak mengabulkan dan
sebelumnya kami sampaikan terima kasih.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui, Ketua Pokmas
Kepala Desa “SAKURA SATU SATU”
Barunggagah

H. ABD. KUDUS DR MIKDATUL WURRIH

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

BERITA ACARA
Keputusan musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU
SATU” yang ada di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang, pada
hari Senin tanggal 02 April 2018 telah melaksanakan musyawarah untuk usulan
program Bantuan Dana Pemerintah Provinsi Tahun Anggaran 2018.

Musyawarah itu dihadiri oleh Kepala Dsa Barungggagah da tokoh mmasyarakat

sebagai daftar terlampir dalam musyawarah tersebut memperoleh kesepakatan usulan
pembangunan pengaspalan jalan di Desa Barunggagah kecamatan Tambelangan
Kabupaten Sampang.

1. Program : kelompok Masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU SATU”

2. Pekerjaan : Pengaspalan Jalan
3. Lokasi : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang
4. Sumber dana : APBD PROVINSI JAWA TIMUR
5. Tahun Anggaran 2018

Demikian berita acara musyawarah kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA

SATU SATU” ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinyadan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

Sampang, 02 April 2018

Kepala Desa
Barunggagah

H.ABD.KUDUS DR
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU
SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

Pada hari Senin, tanggal 02 April 2018 kami yang bertanda tangan di bawah ini,
melalui forum musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat, bertempat di
Desa Barunggagah Kecamatan Tampbelangan Kabupaten Sampang. Pengurus
kelompok masyarakat “ SAKURA SATU SATU ” Desa Barunggagah Kecamatan
Tambelangan Kabupaten Sampang dipilih secara musyawarah dengan penuh tangung
jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Hasil dari musyawarah desa tersebut di tetapkan :
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1. MIKDATUL WARRIH Desa Barunggagah kecamatan Ketua
Tambelangan
2. NUR HASANAH Desa Barunggagah kecamatan Sekertaris
Tambelangan
3. BIKUM Desa Barunggagah kecamatan Bendahara
Tambelangan
4. MUDHERI Desa Barunggagah kecamatan Anggota
Tambelangan
5. SATIK Desa Barunggagah kecamatan Anggota
Tambelangan
6. SUHAIRIMIN Desa Barunggagah kecamatan Anggota
Tambelangan
7. ABDUL GHOFUR Desa Barunggagah kecamatan Anggota
Tambelangan

Kami yang bertanda tangan selaku pengurus kelompok masyarakat “ SAKURA

SATU SATU “ Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kabupaten Sampang
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelengaraan kagiatan kegiatan di Desa
Barunggagah Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang secara berdaya
menghasilkan guna perlu membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan
masyarakat khususnya kegiatan gotong royongan dan kekeluargaan dalam ikut
serta membantu kelancaran pembangunan di Desa Barunggagah Kec.
Tambenlangan Kab. Sampang dalam wadah kelompok masyrakat.
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

2. Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan

penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi
masyarakat dengan Pemerintah Desa.
Demikan berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang 02 April 2018

Mengetahui, Ketua,
Kepala Desa
Barunggagah

H.ABD. KUDUS DR MIKDATUL WURRIH

 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN
NOMOR :…………………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA BARUNGGAGAH
Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka untuk lebih meningkatkan peran serta
masyarakat dalam pembangunan nasional, serta sebagai bentuk
patisipasi aktif dalam membantu tugas –tugas Pemerintah dalm
pembangunan, perlu melibatkan dan mengerakkan semua unsur
potensi yang ada sehingga dapt segera tercapai secara
berkesinambungan;
2. bahwa untuk mewujudkan peran serta tersebut perlu dibentuk
kelompok- kelompok kerja dari, oleh dan untuk masyarakat itu sendiri
dalm bentuk kelompok masyarakat (POKMAS) dengan Maksud unuk
mempermudah pembinaan, pengendalain, pengawasan serta
pencapaian tujuan secara maksimal;
3. bahwa sehubungan hal tersebut diatas, dipandang perlu untuk
menerbitkan Surat Keputusan Kepala Desa Barunggagah sebagai
bentuk penetapannya;
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
2. Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara pusat dan Daerah.
3. Peraturan pemerintah No. 72 Tahun 2005 tentang Desa.
4. Peraturan daerah kabupaten sampang nomer 2 tahun 2006 tentang
suKOYIMAHn Organisasi dan Tata Pemerintah Desa.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan
lainnya.
6. peraturan daerah kabupaten sampang Nomor 70 Tahun 2007
tentang petunjuk pelaksaan peraturan Daerah Sampang Nomor 3
Tahun 2006 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa dan lainnya.
Memperhatikan: Hasil Keputusan Rapat Kelompok Masyarakat di Desa Barunggagah
tanggal 02 April 2018 tentang rencana Pengaspalan Jalan oleh
Kelompok Masyarakat.
 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
MEMUTUSKAN
Menerapkan :
PERTAMA : MEMBENTUK KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS ) “SAKURA
SATU SATU” DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN
TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG YANG TERTUANG
DALAM SEBUAH KEPUTUSAN KEPALA DESA BARUNGGAGAH
DENGAN SUKOYIMAHN KEPENGURUSAN SEBAGAIMANA
TERLAMPIR KEPUTUSAN INI;
KEDUA : Menugaskan kepada kelompok masyarakat dimaksud untuk :
1. Menyusun perencanaan pengaspalan jalan di maksud untuk
melibatkan semua unsur masyarakat:
2. Membuat usulan kegiatan yang telah direncanakan tersebut kepada
Instansi / Lembaga yang disebabkan oleh tugas dan wewenang
melekat perencanaan dan pengnggagrannya;
3. Melaksankan pembangunannya dengan berpijak ke undang –
undang serta peraturan – perturan yang berlaku;
4. Membuat laporan tertulis secara berkala kepada kepala Desa
Barunggagah sebagia bentuk peduli pengendalian dan pembinaan;
5. Membuat surat pertanggung jawaban terhadap pengelolaan
bantuan yang diterima kepada pihak yang berkepentingan sebagai
bentuk pertanggung jawabannya;
KETIGA : surat Keputusan ini berlaku sejak di tetapkan, dan apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan : Barunggagah – Tambelangan

Pada Tanggal : 02 April 2018

KEPALA DESA BARUNGGAGAH

H.ABD.KUDUS DR

Salinan Surat Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Bupati Sampang
2. Camat Tambelangan di Tambelangan
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
Nomor :
Lampiran POKMAS : SK KADES

SUKOYIMAHN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “SAKURA SATU
SATU”
DESA BARUNGGAGAH KEC. TAMBELANGAN KAB. SAMPANG

Pelindung : KEPALA DESA BARUNGGAGAH

Ketua : MIKDATUL WURRIH
Bendahara : BIKUM
Sekertaris : NUR HASANAH
Anggota : 1. MUDHERI
2. SATIK
3. SUHAIRIMI
4. ABDUL GHOFUR

Ditetapkan di : Barunggagah – Tambelangan

Pada tanggal :02 April 2018
Kepala Desa Barunggagah

H.ABD.KUDUS DR
 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA / PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT
WARGA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN
SAMPANG
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Sampang, 02 April 2018

Kepala Desa
Barunggagah

H. ABD. KUDUS DR
 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
SURAT KETERANGAN DOMISILI POKMAS
NOMOR :………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kabupaten Sampang menerangkan bahwa :

Nama pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”

Alamat pokmas : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab.
Sampang Nama Ketua : MIKDATUL WURRIH

Dengan ini menerangkan, bahwa kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut

benar-benar berdomisili di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan
Kabupaten Sampang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan dapat
digunakan sebagaiman mestinya.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Barnggagah

H.ABD.KUDUS DR
 PEMERINTAH KABUPATEN
SAMPANG KECAMATAN
TAMBELANGAN
DESA BARUNGGAGAH
SURAT PENGESAHAN
NOMOR :…………………………………..

Memperhatika surat keputusan Dari Kepala Desa Barunggagah Kecamatan

Tambelangan Kabupaten Sampang, Dengan ini bahwa Nomar :
……………………………….. pada tanggal 02 April 2018 tentang surat keputusan
pembentukan kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU SATU” maka Camat
Tambelangan Kabupaten Sampang Menegaskan :

Nama pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”

Alamat : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab.
Sampang Nama Ketua : MIKDATUL WURRIH

Bahwa kelompok masyarakat (POKMAS) tersebut di atas tersebut benar-benar

dan sudah di sahkan oleh Camat Tambelangan.

Demikian surat Pengesahan ini kami buat agar pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui,
Camat Tambelangan

MOHAMMAD SULHAN, S.Sos.,MM

Pembina
NIP. 19721017 199903 1 003
 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIKDATUL WURRIH

Nama pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”
Alamat pokmas : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini menuyatakan bahwa Ketua kelompok masyarakat (POKMAS)

“SAKURA SATU SATU” Tidak menerima Bantuan Hibah dari APBD Propinsi Jawa
Timur Secara Terus Menerus.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Barnggagah Kelompok masyarakat (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”

H.ABD.KUDUS DR MIKDATUL WURRIH

 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIKDATUL WURRIH

Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU
SATU”
Alamat : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa tanah yang akan dilakukan pembangunan

pengaspalan jalan yang berlokasi di Desa Barunggagah Kecamatan Tambelangan
Kabupaten Sampang siap untuk dilakukan pengaspalan jalan dan tanah tersebut
tidak dalam sengketa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Barnggagah Kelompok masyarakat (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”

H.ABD.KUDUS DR MIKDATUL WURRIH

 KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”
DESA BARUNGGAGAH KECAMATAN TAMBELANGAN KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIKDATUL WURRIH

Nama Pokmas : pokmas “SAKURA SATU SATU”
Jabatan : ketua kelompok masyarakat (POKMAS) “SAKURA SATU
SATU”
Alamat : Desa Barunggagah Kec. Tambelangan Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan Desa Kami :

Tidak pernah Menerima Bantuan dari APBD Propinsi Jawa Timur 1 ( Satu) Tahun
anggaran 2018.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 02 April 2018

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Barnggagah Kelompok masyarakat (POKMAS)
“SAKURA SATU SATU”

H.ABD.KUDUS DR MIKDATUL WURRIH