PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPTD DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAMBOJA
KECAMATAN SAMBOJA
JL. NEGARA BALIKPAPAN – HANDIL. II NO. TELP.(0541) 7895762 Kode Pos. 75271

NOTA KESEPAKATAN
KEGIATAN SOSIALISASI CAREGIVER DALAM PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)
BAGI LANJUT USIA DI UPT.PUSKESMAS SAMBOJA
TAHUN 2022
Kami yang bertanda tangan dibawah ini sepakat untuk berkomitmen dalam mendukung Program
Sosialisasi caregiver dalam perawatan jangka panjang (PJP) di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Samboja Kecamatan Samboja.
Adapun bentuk dukungan dan komitmen adalah sebagai berikut:

1. Pemerintah Kecamatan Samboja mendukung pelaksanaan Program lansia Caregiver

dalam Perawatan Jangka Panjang (PJP) bagi lanjut usia yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Samboja dan memfasilitasi administrasi apabila ada warga yang tidak mampu
yang membutuhkan rujukan ke fasilitas kesehatan.
2. Camat dan seluruh lurah serta jajarannya dapat mengajak CSR untuk terlibat dalam
memfasilitasi caregiver karna ini merupakan kegiatan sukarelawan atau yang di sebut
juga dengan Caregiver informal.
3. Lurah Wonotirto, Kepala Desa Karya Jaya, Lurah sungai seluang, Lurah Margomulyo,
Lurah salok api Darat, Lurah Salok Api Laut, Lurah Argosari, Lurah Amborawang Darat,
Amborawang Laut, berkomitmen untuk mendukung kegiatan dalam pelaksanaan
Caregiver PJP bagi lanjut usia.
4. Tokoh Agama mendukung kegiatan dalam pelaksanaan Caregiver PJP bagi lanjut usia.
5. Seluruh peserta yang hadir akan berkomitmen untuk membertuk Team Caregiver Di
masing -masing kelurahan
6. Seluruh peserta calon Caregiver yang hadir berkomitmen untuk membantu mengatasi
permasalahan dan hambatan yang berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan
lanjut usia.
7. Puskesmas Samboja melakukan perannya dalam pelayanan kesehatan dan pelaksanaan
program di Masyarakat.

Berdasarkan kewenangan jabatan masing-masing sepakat mengadakan Komitmen/

Kesepakatan dalam Kegiatan yang disebutkan diatas.
 NOTA KESEPAKATAN

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat diwujudkan secara bersama-sama dan sebaik-
baiknya.

Samboja, 04 Agustus 2022

1. Camat Samboja 1.

2. Kepala UPTD Puskesmas Samboja 2.

3. Lurah Sungai Seluang 3.

4. Lurah Wonotirto 4.

5. Lurah Margomulyo 5.

6. Kepala Desa Karya Jaya 6.

7. Lurah Amborawang Darat 7.

8. Lurah Salok Api Darat 8.

9. Lurah Salok Api Laut 9.

10. Lurah Amborawang Laut 10.

11. Tokoh Agama 11.

12. Tokoh Masyarakat 12.