PROPOSAL

PEMBANGUNAN PLENGSENGAN

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SINAR TIMUR

DESA BLU’URAN KEC. KARANG PENANG KAB. SAMPANG
TAHUN 2022
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
Nomor : 03 / POKMAS.BBR / II / 2022
Lamp : Satu Berkas
Prihal : Permohonan Dana
Pembangunan Plengsengan
Kepada
Yth. Gubernur Jawa Timur
Jl. Pahlawan No. 110
di-
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb
Salam hormat kepada Ibu Gubernur Jawa Timur, semoga kita semua senantiasa
mendapat Rahmat dan Hidayah dari Allah SWT, Aamiin.
Sehubungan dengan permasalahan yang kami hadapi, yang diakibatkan tidak
adanya sarana prasarana yang memadai. Oleh karena itu kami merencanakan untuk
melakukan pembangunan Plengsengan, agar permasalahan di atas bisa teratasi dan
terantisipasi.
Hal ini kami sampaikan, mengingat apabila hal tersebut tidak segera diatasi
dikhawatirkan akan berdampak pada sulitnya masyarakat untuk melangsungkan aktifitas
dan rutinitas sehari-hari.
Sebagai pertimbangan kami ajukan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat permohonan
2. Rancana Anggaran Biaya (RAB)
3. Uraian Proposal
4. SK Pembentukan Pokmas
5. Surat Pengesahan Camat
6. KTP Pengurus Pokmas
7. Foto Bersama Pengurus Pokmas
8. SK Domisili
9. Surat Pernyataan Kesiapan Lahan
10. Surat Pernyataan Tidak Pernah Menerima Bantuan
11. Foto lokasi
12. Peta lokasi
Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan
banyak terima kasih
Wassalamualaikum Wr. Wb

Sampang, 24 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas

Blu’uran Sinar Timur

MOH. FARUK BAIDI

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

URAIAN PROPOSAL

A. Dasar Pemikiran
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan Kota di Jawa Timur berbenah dalam
segala hal agar tidak tertinggal dari kota lainnya merupakan upaya yang tidak bisa ditunda lagi,
apa lagi setelah beroperasinya Tol Suramadu cepat maupun lambat Madura akan menjadi tempat
industri.
Berbenah di bidang infrastruktur perlu didesak agar tidak menghambat gerak ekonomi dari
Desa ke Kota atau sebaliknya, baik berskala besar atau kecil dengan tetap berbijak pada tatanan
sosial budaya yang ada di masyarakat serta memaksimalkan Sumber Daya Manusia (SDM)
masyarakat Madura itu sendiri.

B. Latar Belakang
Pemerintah dengan program Nasionalnya yang selalu mengarahkan pembangunan
Infrastruktur khususnya daerah yang tergolong masih tertinggal. Masyarakat sebagai pengguna
jalan dalam menjalankan roda perekonomiannya baik dari Desa ke Kota atau sebaliknya
sehingga perekonomian berjalan sabagaimana yang diharapkan oleh pemerintah.
Berdasarkan kegiatan di lapangan sarana dan prasara serta Infrastruktur sangatlah
memprihatinkan bagi pengguna jalan sehigga sangat menghambat jalannya perekonomian yang
ada di daerah itu sendiri, apa lagi Kabupaten Sampang masih dibilang tertinggal dari
Kabupaten/Kota yang ada di Jawa Timur.

C. Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan yang ingin dicapai dalam kegiatan ini antara lain:
1. Meningkatkan pembangunan infrastruktur Desa
2. Meningkatkan percepatan atau akselerasi pembangunan Desa
3. Meningkatkan pemerataan pembangunan Desa
4. Menanggulangi/mengurangi kemiskinan
5. Memperlancar aktifitas masyarakat

D. Penutup
Demikian paparan kami atas perhatian Ibu Gubernur Jawa Timur diucapkan banyak terima
kasih.

Sampang, 24 Februari 2022

Ketua Pokmas Sinar Timur

BAIDI
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA BLU’URAN KEC. KARANGPENANG KAB. SAMPANG

Pada hari Selasa tanggal Sebelas bulan Februari tahun dua ribu dua puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini, melalui forum mausyawaroh pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat,
bertempat di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang. Pengurus Kelompok
Masyarakat (Pokmas) Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang dipilih secara
musyawaroh dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan pihak manapun.
Hasil musyawaroh desa tersebut ditetapkan :

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 BAIDI Desa Blu’uran Ketua

2 MIHERI Desa Blu’uran Sekretaris

3 MOH. JALIN Desa Blu’uran Bendahara

4 MASWI Desa Blu’uran Anggota

5 SIDIN Desa Blu’uran Anggota

6 P. MAT NIRIH Desa Blu’uran Anggota

Kami selaku pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas) Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang
Kabupaten Sampang menyatakan bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan-
kegiatan di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang sehingga membantu
kelancaran pembangunan di Desa dalam wadah kelompok masyarakat.
Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan tanggung jawab
kegiatan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan pemerintah.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 11 Februari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Blu’uran

MOH. FARUK
 DAFTAR HADIR PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

N NAMA JABATAN TANDA TANGAN

O

1 MOH. FARUK Kepala Desa

1.......................... 2..........................
2 HOLIP

3 MOH SAID HIDAYAT

3.......................... 4..........................
4 BAIDI

5 MIHERI
5.......................... 6..........................
6 MOH. JALIN

7 MASWI
7.......................... 8..........................
8 SIDIN

9 P. MAT NIRIH
9.......................... 10..........................
10 HUDRI

Sampang, 11 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Blu’uran

MOH. FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : ………………………………. / II /2022

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA BLU’URAN KECAMATAN KARANGPENANG KABUPATEN SAMPANG

Menimbang: a. Bahwa sehubungan dengan adanya perubahan struktur organisasi

pemerintahan desa dan perubahan beberapa ketentuan terkait dengan lembaga
desa, maka dipandang perlu untuk membentuk suatu lembaga yang berfungsi
membantu kelancaran tugas-tugas pemerintahan desa yang ditetapkan dengan
keputusan Kepala Desa.
b. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
dipandang perlu untuk membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) yang
diberi nama dan ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa.

Mengingat: 1. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Desa

2. Undang-undang nomor 33 tahun 2004 tentang Perimbanan Keuangan antara
Pemerintah Pussat dan Pemerintah Daerah.
3. Peraturan Pemerintah nomor 72 Tahun 2005 tentang Pemerintahan Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang nomor 2 tahun 2006 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang nomor 3 tahun 2006 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa dan lainnya.
6. Peraturan Bupati Sampang nomor 70 tahun 2007 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Sampang nomor 3 tahun 2006 tentang Tata Cara
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Kelurahan/Desa dan lainnya.
7. Peraturan Desa Blu’uran nomor 04 tahun 2009 tentang lembaga Desa.
8. Peraturan Desa Blu’uran nomor 05 tahun 2009 tentang Pengelolaan Keuangan
Desa.
9. Peraturan Desa Blu’uran nomor 04 tahun 2009 tentang Anggaran Pendapatan
Dan Belanja Desa (APBDes).
Menetapkan/Memutuskan:
Pertama : Membentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) Sinar Timur Di Desa Blu’uran,
Serta mengangkat ketua dengan dibantu oleh beberapa staf dan anggota
sebagaimana sebagaimana nama dan jabatan pengurus terlampir.
Kedua : Masa jabatan kepengurusan Kelompok Masyarakat (Pokmas) sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama keputusan ini paling lama 3 (tiga) tahun
terhitung sejak tanggal ditetapkannya surat keputusan ini.
Ketiga : Kepada ketua Kelompok Masyarakat (Pokmas) sebagaimana dimaksud pada
pertama diberikan fasilitas yang disesuaikan dengan kemampuan APBDes.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Sampang
Pada Tanggal : 14 Februari 2022

Kepala Desa
Blu’uran

MOH. FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang

Prihal : LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BLU’URAN

No SK : ……………………………. / II /2022
Tanggal : 14 Februari 2022

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

NO NAMA ALAMAT JABATAN

1 BAIDI Desa Blu’uran Ketua

2 MIHERI Desa Blu’uran Sekretaris

3 MOH. JALIN Desa Blu’uran Bendahara

4 MASWI Desa Blu’uran Anggota

5 SIDIN Desa Blu’uran Anggota

6 P. MAT NIRIH Desa Blu’uran Anggota

Kepala Desa
Blu’uran

MOH. FARUK
 FOTO BERSAMA PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

TANDA TANGAN

1. Ketua : BAIDI (...................................................)

2. Sekretaris : MIHERI (...................................................)

3. Bendahara : MOH. JALIN (...................................................)

Anggota : a. MASWI (...................................................)

b. SIDIN (...................................................)

c. P. MAT NIRIH (...................................................)

Mengetahui;

Kepala Desa Blu’uran

MOH. FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
JL. RAYA KARANGPENANG ONJUR NO. 01 – KARANGPENANG

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN POKMAS

Nomor: ............................................... / II / 2022

Memperhatikan surat keputusan Kepala Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten

Sampang Nomor : 51 / 434.514.01 / II /2022, tanggal 12 Februari 2022 tentang Surat keputusan
Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) Sinar Timur, maka kami selaku Camat Kecamatan
Karangpenang Kabupaten Sampang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat (Pokmas) SINAR TIMUR

Alamat Lembaga : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
Provinsi Jawa Timur
Nama Ketua : BAIDI
NIK : 3527142312880001

Bahwa Kelompok Masyarakat (pokmas) tersebut di atas adalah benar-benar ada dan disahkan
oleh Camat Kec. Karangpenang Kab. Sampang Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat Pengesahan ini dibuat, agar pihak yang berkepentingan dapat untuk
Mengetahuinya.

Disahkan,
Di : Sampang
Pada tanggal : 19 Februari 2022

CAMAT KARANGPENANG,

MOHAMMAD SYAHRIR, S H, M Si
NIP. 19650516 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ………………………….. / II /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. FARUK

Alamat : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Kepala Desa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Pokmas : SINAR TIMUR

Alamat : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Nama ketua : BAIDI

Alamat Ketua : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang

Benar-benar berdomisili di Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 15 Februari 2022

Kepala Desa
Blu’uran,

MOH. FARUK
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KARANGPENANG
DESA BLU’URAN
Kantor: Desa Blu’uran Kecamatan Karangpenang Kabupaten Sampang

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama Pokmas : SINAR TIMUR

Alamat : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Bahwa lahan yang akan dibangun Pembangunan Plengsengan di Desa Blu’uran Kec. Karangpenang
Kab. Sampang tidak bermasalah/sengketa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 22 Februari 2022

Kepala Desa
Blu’uran,

MOH. FARUK
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI PADA
TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAIDI

NIK : 3527142312880001

Alamat rumah : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Ketua Pokmas Sinar Timur

Alamat Pokmas : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pokmas sebagaimana tersebut di atas tidak pernah
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, 23 Februari 2022

Yang menyatakan,

Ketua Pokmas Sinar Timur

BAIDI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SINAR TIMUR
Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI SECARA
TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAIDI

NIK : 3527142312880001

Alamat rumah : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Jabatan : Ketua Pokmas Sinar Timur

Alamat Pokmas : Desa Blu’uran Kec. Karangpenang Kab. Sampang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pokmas sebagaimana tersebut di atas tidak pernah
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus menerus selama 3 (tiga) Tahun
Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sampang, 23 Februari 2022

Yang menyatakan,

Ketua Pokmas Sinar Timur

BAIDI
FOTO LOKASI POKMAS SINAR TIMUR
 PETA LOKASI
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SINAR TIMUR

LOKASI
KEGIATAN