PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN KLAMPIS
DESA PENYAKSAGAN

SURAT KEPUTUSAN
No. 474/ 009/433.307.15/VII/2019

TENTANG PEMBENTUKAN
KELOMPOK MASYARAKAT BERSATU JAYA

Bismillahirrohmanirrohim.
Kepala Desa Penyaksagan Kecamatan Klampis Kabupaten Bangkalan:
Menimbang : Bahwa untuk membantu tugas dan kelancaran
pelaksanaan Program Desa Penyaksagan Kecamatan
Klampis Kabupaten Bangkalan;
Mengingat : Undang-Undang No.32 Tahun 2004 Guna kemajuan dan
pelaksanaan Program Desa Penyaksagan Kecamatan
Klampis KabupatenBangkalan;
Memperhatikan : Keputusan Rapat Kepala Desa dan Aparat Desa
Penyaksagan Kecamatan Klampis Kabupaten Bangkalan:
MEMUTUSKAN
Menetapkan ;
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa Penyaksagan Kecamatan Klampis
Kabupaten Bangkalan Menetapkan Nama : BERSATU JAYA
Sebagai Nama Kelompok Masyarakat di Desa Penyaksagan
Kecamatan Klampis Kabupaten Bangkalan
KE DUA : Pembentukan Kelompok Masyarakat BERSATU JAYA Desa
Penyaksagan Kecamatan Klampis Kabupaten Bangkalan
Memutuskan dan Menetapkan Bahwa Nama-nama yang
tercantum di Dalam Keputusan ini Ditetapkan Dan
Disahkan sebagai Pengurus Dengan susunan sebagai
berikut :

KETUA : ZEMMIL B. H. MUAFI

SEKRETARIS : SUMRIYAH
BENDAHARA : ACHMAD UMRI
ANGGOTA : - MOH. FARID
- ABD. ROHIM
- AMIR

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

bisa Ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan dengan
kewajiban Dan hak yang diatur oleh Kepala Desa.

Disahkan Di : BANGKALAN Ditetapkan Di : BANGKALAN

Pada Tanggal : ………………….. Pada Tanggal : 05 Juli 2019
Nomor Reg. : ………………….. Kepala Desa
CAMAT KLAMPIS PENYAKSAGAN

……………………………. SUJAK
NIP. ………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KLAMPIS
DESA PENYAKSAGAN

Perihal : Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa Penyaksagan

Nomor : 474/ 009/433.307.15/VII/2019
Tanggal : 05 Juli 2019

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT BERSATU JAYA
DESA PENYAKSAGAN KECAMATAN KLAMPIS KABUPATEN BANGKALAN

KETUA : ZEMMIL B. H. MUAFI

SEKRETARIS : SUMRIYAH

BENDAHARA : ACHMAD UMRI

ANGGOTA : - MOH. FARID

- ABD. ROHIM

- AMIR

Kepala Desa
PENYAKSAGAN

SUJAK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN KLAMPIS
DESA PENYAKSAGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. : 10/ 433.30.15/ VII / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :SUJAK
Jabatan : Kepala Desa Penyaksagan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama Badan/Lembaga : Kelompok Masyarakat (Pokmas) BERSATU JAYA
Alamat : Desa Penyaksagan Kecamatan Klampis Kabupaten Bangkalan

Badan/Lembaga tersebut Benar-benar Lembaga Kelompok Masyarakat yang berdomisili

pada alamat yang tertulis sebagaimana tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan semestinya.

Bangkalan, 05 Juli 2019

Kepala Desa
PENYAKSAGAN

SUJAK