PROPOSAL

PERMOHONAN
BANTUAN PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR
PLENGSENGAN PEMAKAMAN UMUM PEMAKAMAN UMUM
APBD PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN ANGGARAN 2019

Diajukan
Kepada Yth.
GUBERNUR JAWA TIMUR

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SEJAHTERA

DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

Nomor : 03/PBDP/IV/2019 Kepada

Sifat : Penting
Yth. Bapak Gubernur Prov Jawa Timur
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Bantuan Dana Jalan Pahlawan No. 110
Plengsengan Pemakaman Umum Pemakaman Umum
di –
SURABAYA
Assalamualaikum Wr. Wb
Dalam rangka mewujudkan Pembangunan ditingkatkan desa khususnya dalam bidang
infratuktur pedesaan yang dapat menunjangaktivitas masyarakat serta untuk meningkatkan taraf
hidup masyarakat desa baik yang mempunyai mata pencarian petani,buruh pedagang dan lain
lainya,maka diperlukan adanya fasilitas prasarana dan sarana yang memadai untuk kelancaran
kegiatan trasporasi.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu kami beritahukan bahwasanya kondisi jalan
yang ada di Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan yang menghubungkan
Desa Rek Kerrek dengan disekitarnya sangat memperhatikan karena masih belum tersentuh program
pembangunan sarana pelengsenagan dan mengakibatkan terjadinya penurunan tanahsehingga
diperlukan adanya penanganan segera.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas dan mengingat kebutuhan penanganan yang sangat
mendesak maka kami atas nama Masyarakat Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan Kabupaten
Pamekasan dengan ini mohon kepada Yth Gubenur Jawa Timur berkenan untuk memberikan dana
guna pembangunan PLENGSENGAN PEMAKAMAN UMUM PEMAKAMAN UMUM dimaksud.
Demikian permohonan kami dan atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak/Ibu Gubernur
kami sampaikan terima kasih.
Pamekasan, 25 Juli 2019

Mengetahui : Ketua POKMAS Sejahtera

Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri ABDUL BASID

 PROPOSAL
PEMBANGUNAN PLENGSENGAN PEMAKAMAN UMUM PEMAKAMAN
UMUM TAHUN 2019
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

A. PENDAHULUAN
Dalam rangka mengupayakan pembangunan masyarakat yang seutuhnya diperlukan
adanya gerak langkah untuk melaksanaan pemberdayaan masyarakat dibidang
Pembangunan yang berupa Pembangunan Jalan yang mempunyai peranan dalam
mewujudkan saranapembangunan seperti pemerataan pembangunan hasil hasilnya
pertumbuhan ekonomi dan perwujudan keadilan sosial bagi seluruhrakyat indonesia.
Pembangunan jalan dalam memenuhi kebutuhan masyarakat atas angkutan barang dan jasa (
orang ) yang aman nyaman dan berdaya guna benar- benar akan di rasakan manfaatnya oleh
masyarakat. jalan sebagai sistem trasprorasi mempunyai peranan penting terutama dalam
mendukung ekonomi ,sosial budaya lingkungan politik serta pertahanan dan keamanan.

B. KONDISI OBJEKTIF
Secara keseluruhan kondisi jalan yang ada di Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan
Kabupaten Pamekasan yang merupakan jalan poros Desa yang menghubungkan Desa Rek
Kerrek dangan desa sekitarnya sudah dapat dikategorikan sangat memperihatinkan karena
belumtersentuh program pelensengan seta banyak terjadi penurunan tanah dan longsor
terlebih di saat musim penghujan dan perlu adanya penangaanan dengan segera,mengingat
pentingnya jalan tersebut bagi masyarakat setempat,agar aktifitas masyarakat setempat dapat
dilakukan dengan lancar terutama di bidang transportasi.

C. TUJUAN
Untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat desa di Desa Rek Kerrek diperluakan
adanya jalan yang baik dan layak dilewati sehingga dapat memperlancar sarana dan
prasarana trasportasi.

D. TARGET
1. Tersedianya infrastruktur yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat handal,
berkelanjutan dan berwawasan lingkungan.
2. Terpenuhinya kenyamaan dan keamanan dalam perjalanan

E. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat untuk diajukan sebagai bahan koreksi dan
pertimbangan dalam permohonan bantuan dana guna untuk merealisasikan pembangunan di
Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

Mengetahui : Pamekasan, 25 Juli 2019

Kepala Desa Rek Kerrek Ketua POKMAS Sejahtera

R. Moh Zahri ABDUL BASID

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA REK KERREK
Jalan Raya Rek Kerrek Palengaan Pamekasan

KEPUTUSAN KEPALA DESA REK KERREK

Nomor : …………………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) SEJAHTERA
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

KEPALA DESA REK KERREK

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan sarana perekonomian masyarakat Desa
Rek Kerrek maka dipandang perlu untuk membentuk kelompok masyarakat
(Pokmas) Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan

Mengingat : 1. Undang Undang nomor 32 tahun 2001

2. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 35 tahun 1999
3. KEPMEN Dalam Negeri nomor 5 Tahun 1999
4. PERBUB Pamekasan Nomor 28 tahun 2010

MEMUTUSKAN
Memetapkan :

Pertama : Bahwa mereka yang tercantum dalam lampiran keputusan ini disahkan dan
diangkat sebagai pengurus kelompok masyarakat (Pokmas) Sejahtera Desa
Rek Kerrek Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan

Kedua : Tugas pengurus kelompok masyarakat (Pokmas) Desa Rek Kerrek

Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan sebagaimana dicantumkakan
dalam keputusan ini yaitu melaksanakan Kegiatan Kemasyarakatan Yang
menunjang perekonomian masayarakat di Desa Rek Kerrek Kecamatan
Palengaan Kabupaten Pamekasan sesuai dengan ketentuan dan.peraturan
yang berlaku.

Ketiga : Melaporkan pelaksanaan hasil pekerjaan tersebut kepada Pihak yang terkait
dengan pelaksanaan dimaksud

Keempat : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal 19 Juli 2019
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA REK KERREK
Jl. Desa Rek Kerrek Palengaan Pamekasan

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Rek Kerrek

Nomor : ............
Tanggal : 19 Juli 2019

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

NO NAMA JABATAN
1 ABDUL BASID KETUA
2 USWATUN HASANAH SEKRETARIS
3 MIFTAHOL ARIFIN BENDAHARA
4 ABDUR RAHMAN ANGGOTA
5 MOH ISHAK ANGGOTA
6 MOHAMMAD ROSUL ANGGOTA

Pamekasan, 18 Juli 2019

Mengetahui :
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“ SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

SEJAHTERA
DESA REK KERREK KEC. PALENGAAN KAB. PAMEKASAN

PELINDUNG : KEPALA DESA REK KERREK

KETUA : ABDUL BASID
SEKRETARIS : USWATUN HASANAH
BENDAHARA : MIFTAHOL ARIFIN
ANGGOTA : ABDUR RAHMAN
ANGGOTA : MOH ISHAK
ANGGOTA : MOHAMMAD ROSUL

Pamekasan 19 Juli2019
Kelompok Masyarakat SEJAHTERA

Ketua Sekertaris

ABDUL BASID USWATUN HASANAH

Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
Jl. Raya Palengaan Kab. Pamekasan

LEMBAR PENGESAHAN
NO : ......... / / / VIII / 2109

Berdasarkan Keputusan Surat Keputusan Kepala Desa Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan
Kab. Pamekasan:

Nomor :........................................
Tanggal : 19 Juli2019
Nama Lengkap : Kelompok Masyarakat SEJAHTERA
Alamat Pokmas : Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan Kab. Pamekasan
Nama Ketua : ABDUL BASID

Dengan ini Pemerintah Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan Menengasan Kelompok

Masyarakat ( Pokmas ) Tersebut di atas.

Demikian dan harap dipergunakan sebagaimana mestinya

Pamekasan, 27 Juli 2019

Mengetahui;
Kacamat Kecamatan Palengaan

ACHMAD SUKRISNO, S.Sos.

NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA REK KERREK
Jl. Balai Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan
Kabupaten Pamekasan menyatakan dengan ini :

Nama : POKMAS SEJAHTERA

Alamat : Desa Rek Kerrek Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan

Yang tersebut di atas benar-benar Bertempat / Berdomisili di Desa Rek Kerrek Kecamatan
Palengaan Kabupaten Pamekasan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 19 Juli 2019

Mengetahui :
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ SEJAHTERA“
DESA REK KERREK

Pada Hari ini Rabu tanggal 19Juli 2019 bertempat di Kantor Desa Rek Kerrekkecamatan
Palengaan Kabupaten Pamekasan. Telah di laksanakan pertemuan dalam rangka musyawarah
pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) SEJAHTERA, Adapun musyawarah tersebut di
hadiri oleh Perangkat Desa dan masyarakat Desa Rek Kerrek.
Dalam forum musyawarah tersebut telah di sepakati untuk membentuk Pokmas
“SEJAHTERA”, sebagai pelaksanaan kegiatan Pembangunan Plengsengan Pemakaman Umum
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mengusulkan rencanan kegiatan tersebut kepada Gubernur Jawa Timur.
2. Melengkapi usulan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku
3. Melakasanakan rencana kegiatan Pembangunan Plengsengan Pemakaman Umum
tersebut berdasarkan spesifikasinya.
Demikian Berita Acara (BA) Ini di buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pamekasan, 19 Juli 2019

Mengetahui :
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ SEJAHTERA“
DESA REK KERREK
TANDA
NO NAMA UNSUR ALAMAT
TANGAN

1 R. Moh Zahri Kepala Desa REK KERREK

2 ABDUL BASID Masyarakat REK KERREK

3 MIFTAHOL ARIFIN Masyarakat REK KERREK

4 USWATUN HASANAH Masyarakat REK KERREK

5 ABDUR RAHMAN Masyarakat REK KERREK

6 MOH ISHAK Masyarakat REK KERREK

7 MOHAMMAD ROSUL Masyarakat REK KERREK

Pamekasan, 19 Juli 2019

Mengetahu:
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
 REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN : SEJAHTERA
PLENGSENGAN
PEMAKAMAN UMUM
PEKERJAAN : PEMAKAMAN UMUM
LOKASI : DSN. MANGKON DS. REK KERREK KEC. PALENGAAN KAB. PAMEKASAN
VOLUME : PEK. P = 1120 M L = 2.5 M

NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH HARGA

I PEKERJAAN PERSIAPAN Rp1,000,000.00
II PEKERJAAN KONTRUKSI Rp299,100,666.84

JUMLAH TOTAL Rp300,100,666.84

JUMLAH DIBULATKAN Rp300,000,000.00

TERBILANG : Tiga Ratus Juta Rupiah

Pamekasan, 27 Juli 2019

Pamekasan, 25 Juli 2019 Konsultan

Ketua POKMAS Sejahtera

( )
ABDUL BASID
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEJAHTERA
DESA REK KERREKKEC. PALENGAAN KAB. PAMEKASAN

Ketua

Sekretaris

Bendahara
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
SEJAHTERA
DESA REK KERREKKEC. PALENGAAN KAB. PAMEKASAN

ANGGOTA
 DATA KEANGGOTAAN BADAN / LEMBAGA / POKMAS SEJAHTERA

TANDA TANGAN

1 Ketua : ABDUL BASID .......................................................

2 Sekertaris : USWATUN HASANAH .......................................................

3 Bendahara : MIFTAHOL ARIFIN .......................................................

4 Anggota : ABDUR RAHMAN .......................................................

5 Anggota : MOH ISHAK .......................................................

6 Anggota : MOHAMMAD ROSUL .......................................................

Mengetahu:
Kepala Desa Rek Kerrek

R. Moh Zahri
FOTO LOKASI 0%
 SURAT PERNYATAAN TANGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL BASID
Jabatan : Ketua Pokmas SEJAHTERA
Alamat : Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas semua pengeluaran dan
pemanfaatan seluruh dana yang digunakan dalam rangka pelaksanaan pembangunan
PLENGSENGAN PEMAKAMAN UMUM PEMAKAMAN UMUM di Desa Rek Kerrek
Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan. Pemanfaatan dan pengeluaran dan bantuan tersebut
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, mengacu petunjuk Teknis dan Surat
Perjanjian Kerjasama/MOU yang ditandatangani oleh Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan dan
Pihak Panitia Pelaksana Kegiatan dan Pemerintah Desa.
Apabila dikemudian hari atas pemanfaatan dana tersebut di atas mengakibatkan terjadinya
kerugian Negara maka saya bersedia mengganti kerugian tersebut. Perhitungan biaya dan penarikan
serta penyetoran pajak akan dilakukan secara profesional, efesien, efektif, transparan dan dapat
dipertanggung jawabkan.
Bukti-bukti pengeluaran yang terkait dengan pemanfaatan dan disimpan sesuai ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pamekasan, 25 Juli 2019

Ketua Pokmas SEJAHTERA

ABDUL BASID
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA REK KERREK
Jalan Raya Rek Kerrek Palengaan Pamekasan

SURAT KETERANGAN KESIAPAN LAHAN

Nomor : ...................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : R. Moh Zahri
Alamat : Desa Rek Kerrek Kec. Palengaan Kab. Pamekasan
Jabatan : Kepala Desa Rek Kerrek

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa lahan tanah di Desa Rek Kerrek

Kecamatan Palengaan Kabupaten Pamekasan yang akan dikerjakan pada permohonan
bantuan ini tidak dalam keadaan sengketa dan siap untuk dilaksanakan pembangunan
PLENGSENGAN PEMAKAMAN UMUM PEMAKAMAN UMUM.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 25 Juli2019
Kepala Desa Rek Kerrek

matrei

R. Moh Zahri
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL BASID
No KTP : 3528050102890006
Alamat Rumah : Dusun Mangon Desa Rek Kerrek Palengaan Pamekasan

Nama Badan/Lembaga/Ormas : SEJAHTERA

Jabatan dalam Organisasi : Ketua
Alamat Lemabaga : Dusun Mangon Desa Rek Kerrek Palengaan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa badan/lembaga/ormas sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus
menerus pada tahun sebelumnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pamekasan,
Ketua Pokmas

MATREI

ABDUL BASID
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL BASID
No KTP : 3528050102890006
Alamat Rumah : Dusun Mangkon Desa Rek Kerrek Palengaan Pamekasan

Nama Badan/Lembaga/Orma : SEJAHTERA

Jabatan dalam Organisasi : Ketua
Alamat Lemabaga : Rek Kerrek Pamekasan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa badan/lembaga/ormas sebagaimana tersebut

diatas tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur tahun
ANGGARAN 2019.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pamekasan,
Ketua Pokmas Sejahtera

MATREI

ABDUL BASID
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

RENCANA WAKTU PELAKSANAAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

SEJAHTERA
DESA REK KERREKKEC KEC. PALEGAAN KAB. PAMEKASAN

RENCAN PELAKSANAAN :
No URAIAN KEGIATAN Maret April Juli Agustus September Oktober
2019 2019 2019 2019 2019 2019
1 Pembentukan Pokmas √ √

2 Pembuatan Proposal √

3 Pelasanaan Pembanguan √ √

4 Pembuatan Pelaporan √ √

Pamekasan, 25 Juli2019
Ketua Pokmas SEJAHTERA

ABDUL BASID
 STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK MASYARAKAT “ SEJAHTERA”
DESA REK KERREK KECAMATAN PALENGAAN
KABUPATEN PAMEKASAN

PELINDUNG

KEPALA DESA REK KERREK

KETUA

ABDUL BASID

SEKRETARIS BENDAHARA

USWATUN HASANAH MIFTAHOL ARIFIN

ANGGOTA ANGGOTA

MOH ISHAK MOHAMMAD ROSUL

ANGGOTA

ABDUR RAHMAN