PROPOSAL

MADRASAH IBTIDAIYAH ( MI )

“MISBAHUS SUDUR”

DESA BANYUPELLE
KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

TAHUN 2019

MADRASAH IBTIDAIYAH ( MI )
 “MISBAHUS SUDUR“
DESA BANYUPELLE KEC.PALENGAAN KAB. PAMEKASAN

Nomor : 26/.MI.MS/II/2019 Kepada

Lamp. : Satu Berkas Yth. Gubernur jawa Timur
Perihal : PEMB. Ruang Kelas Baru Jl. Pahlawan No. 110
di-
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan meningkatnya jumlah penduduk serta perumahan Sehingga

memerlukan tempat sekolah untuk warga, maka dalam hal tersebut sangat
Membantuprogram pemerintah di bidang pembangunan Infrastruktur Pendidikan.

Ketersediaan sarana dan prasarana pendukung yang memadai perlu semuanya

disampaikan agar dapatnya desa kami dibangun untuk kegiatan PEMBANGUNAN
RUANG KELAS BARU agar lebih mudah masyarakat bisa mencari ilmu.

Adapun sebagai pertimbangan kami ajukan syarat-syarat sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. Uraian Proposal
4. SK. Lembaga
5. Foto Copy KTP Ketua
6. Foto Lokasi
7. Gambar dan Denah Lokasi
8. Surat Keterangan Domisili
9. Surat Keterangan Tanah Tidak Sengketa
10. Surat Keterangan belum Pernah Dapat Bantuan
11. SK. Kecamatan

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pamekasan, 13 Februari 2019

Mengetahui, MI “MISBAHUS SUDUR”

Kepala Desa Banyupelle Ketua

………………. WADUD RIADI

Tlp……………..

MADRASAH IBTIDAIYAH ( MI )
 “MISBAHUS SUDUR“
DESA BANYUPELLE KEC.PALENGAAN KAB. PAMEKASAN

URAIAN PROPOSAL
I. Dasar Pemikiran
Berdasarkan kegiatan di lapangan sarana dan prasarana serta infastruktur sangatlah
memperhatinkan bagi Masyarakat sehingga sangat menghambat jalannya perekonomian
yang ada dierah itu sendiri, apa lagi Kabupaten Pamekasan masih dibilang tertinggal dari
Kabupaten/Kota yang ada di Jawa Timur.

II. Latar Belakang

Pemerintah dengan Program Nasionalnya yang selalu mengarahkan pembangunan
infrastruktur Khususnya daerah yang tergolong masih tertinggal. Masyarakat sebagai
pengguna jalan dalam menjalanka roda perekonomiannya baik dari desa kekota atau
sebaliknya,sehingga perekonomian berjalan sebagai mana yang diharapkan oleh
pemerintah.

III. Maksud dan tujuan

Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan kota dijawa timur Madura
umumnya dan Pamekasan khususnya membenah dalam segala hal agar tidak tertinggal
dari kota lainnya, apa lagi setelah beroprasinya jembatan tol suramadu cepat atau lambat
Madura akan menjadi tempat industrialisasi sehigga pembangunan infastruktur sangatla
mendesak agar tidak menghambat gerak ekonomi dari desa kekota atau sebaliknya baik
bersekala besar atau kecil dengan tetap berbijak pada tatanan social budaya yang ada di
masyarakat serta memaksimalkan sumber daya manusia
( SDM ) masyarakat Madura itu sendiri.

Untuk merialisasikan apa yang dimaksud diatas tentunya tidak ada hal selain
memperkuat pembangunan infastruktur jalan sarana dan prasarana lainnya, dan sangatlah
sesuai dengan program dan tujuan pemerintah.

IV. Penutup
Demikian pemaparan kami atas perhatian Bapak Gubernur Jawa timur diucapkan
banyak terima kasih
Pamekasan, 13 Februari 2019

Mengetahui, MI “MISBAHUS SUDUR”

Kepala Desa Banyupelle Ketua

……………….. WADUD RIADI

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANYUPELLE

KECAMATAN PALENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN
NOMOR …………………………………………….

TENTANG
KEPENGURUSAN
MI” MISBAHUS SUDUR”
DESA BANYUPELLE KECAMATAN PAlENGAAN KABUPATEN PAMEKASAN

KEPALA DESA PALENGAAN

Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Struktur
Organisasi dan perubahan beberapa ketentuan terkait dengan
kelompok masyarakat, maka dipandang perlu untuk membentuk
suatu lembaga yang membantu kelancaran tugas-tugas
Kelurahan yang di tetapkan dengan Keputusan Kades.
b. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, dipandang perlu untuk membentuk ADRASAH
IBTIDAIYAH yang diberi nama BARUS SUDUR yang ditetapkan
dengan keputusan Kades.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Kelurahan
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun 2006
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kelurahan.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2006
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
lainnya
5. PERMENDAGRI 5 Th.2007 Pedoman Penataan Lembaga
Kemasyarakatan.
6. Peraturan Bupati Sampang Nomor 70 Tahun 2007 tentang
petunjuk Pelaksana Peraturan daerah Kabupaten Pamekasan
Nomor 3 tahun 2006 tentang Tata Cara Pengangkatan dan
Pemberhentian lembaga dan Perangkat lainnya

MENETAPKAN MEMUTUSKAN
Pertama : Mengangkat Saudara WADUD RIADI sebagai Ketua Pengurus MI
“MISBAHUS SUDUR” Desa Banyupelle. sebagaimana nama dan
jabatan terdaftar dalam lampiran Keputusan Kades.

Masa jabatan Ketua Pengurus MI sebagaimana dimaksud pada

Kedua : Diktum Pertama keputusan ini paling lama 3 (tiga) tahun terhitung
sejak tanggal pelantikan

Kepada Ketua Pengurus MI sebagaimana dimaksud pada Diktum

Ketiga : Pertama diberikan fasilitas yang disesuaikan dengan kemampuan
Desa.

Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan

perubahan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di : Pamekasan
Pada Tanggal : 18 Januari 2019

KEPALA DESA BANYUPELLE

………………

SALINAN Keputusan ini disampaikan

Kepada Yang Terhormat :
1. Bupati Pamekasan
2. Camat Palengaan
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

 KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Banyupelle

Nomor :
Tanggal : 18 Januari 2019
SUSUNAN PENGURUS MI “ MISBAHUS SUDUR “
TANDA TANGAN
1. Ketua : WADUD RIADI ................
2. Sekretaris : RAMO ...............
3. Bendahara : HABIBAH ................
4. Pengawas : HILAL AHMAD ................
5. Anggota : 1. BADRI’AH ..........,,....

KEPALA DESA BANYUPELLE

………………….

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

 KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Banyupella
Alamat : Ds. banyupelle Kec. Palengaan Kab. Pamekasan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama MI “ MISBAHUS SUDUR” sejak 12
Januari tahun 2018 berdomisili di Desa Banyupelle Kecamatan Palengaan Kabupaten
Pamekasan dengan susunan kepengurusan sebagai berikut :
Ketua : WADUD RIADI
Sekretaris : RAMO
Bendahara : BADRI’AH
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 13 Februari 2019

KEPALA DESA BANYUPELLE

……………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
JL. RAYA BUNDER PADEMAWU TLPN. (0324) 326311

SURAT KETERANGAN PENGESAHAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Jabatan : Camat Pademawu
Telah melaksanakan Pengesahan Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ KARANG
INDAH PERMATA” Desa Jarin Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan, yang dihadiri oleh
Pengurus Kelompok Masyarakat. Dengan susunan kepengurusan sebagai berikut :
Ketua : JUNAIDI
Sekretaris : ZAINAL ABIDIN
Bendahara : NAWARI
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pamekasan, 20 Februari 2017

CAMAT PADEMAWU

................................................

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

 KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

SURAT PERYATAAN BELUM / TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN

DANA HIBAH JAWA TIMUR TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Banyupelle
Alamat : Ds. Banyupelle Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa kami , atas nama MI “

MISBAHUS SUDUR “ benar- benar belum/tidak pernah menerima bantuan
dana hibah / social dari Pemerintah Jawa Timur Terus menerus.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Pamekasan, 13 Februari 2019

Kepala Desa Banyupelle

…………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Banyupelle
Alamat : Ds. Banyupelle Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah lapangan yang akan dibangun tidak
dalam sengketa apapun karena tanah tersebut adalah tanah Desa/ dihibahkan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 13 Februari 2019

Kepala Desa Banyupelle

…………….
 KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PALENGAAN
DESA BANYUPELLE

SURAT PERYATAAN BELUM / TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN

TAHUN ANGGARAN 2018 dan 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Banyupelle
Alamat : Ds. Banyupelle Kec. Palengaan Kab. Pamekasan

Menyatakan dengan sesunggunya bahwa kami , atas nama MI “

MISBAHUS SUDUR “ benar- benar belum/tidak pernah menerima bantuan
dana hibah / social dari Pemerintah Jawa Timur Tahun Anggaran 2018 dan
2019.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagai mestinya.

Pamekasan, 13 Februari 2019

Kepala Desa Banyupelle

…………….