“PEMBANGUNAN PEGASPALAN”

DESA ASEM NONGGAL

KECAMATAN JRENGIK
KABUPATEN SAMPANG
TAHUN 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL
Sampang, 23 Agustus 2020
Nomor : Kepada
Lamp. : Satu Berkas Yth. Gubernur Jawa Timur
Perihal : Permohonan Hibah Jl. Pahlawan No. 110
Pembangunan Pengaspalan di-
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-

tugas Pemerintah di Provinsi Jawa Timur Kabupaten Sampang Desa Asem Nonggal di
wilayah Madura, , kami mengharapkan kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk
hibah berupa pembangunan Pengaspalan, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami
dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif dalam percepatan Pembangunan
daerah serta pelaksanaan tugas-tugas Pemerintah Daerah.
Hibah dimaksud dipergunakan untuk kegiatan :

1. Pembangunan Pengaspalan
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharap kiranya berkenan untuk dapat
membantu kami dalam bentuk pemberian hibah Pembangunan Pengaspalan. Sebagai
pertimbangan Bapak, kami sampaikan Proposal Permohonan Hibah dimaksud beserta
lampirannya.
Dengan permohonan kami, atas berkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima
kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Mengetahui
Kepala Desa Asem Nonggal

ZUMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL
URAIAN PROPOSAL
I. PENDAHULUAN
Sehubungan dengan meninggkatnya jumlah penduduk serta perumahan terkadang masyarakat
mengabaikan kebersihan lungkungan sehingga terkesan kumuh, maka dalam hal tersebut sangat
menghambat program Pemerintah dibidang pembangunan kesejahteraan warga di Kelurahan/Desa.
Berdasarkan kegiatan di lapangan sarana dan prasarana serta infastruktur sangatlah
memprihatinkan bagi pengguna jalan sehingga sangat menghambat jalannya perekonomian yang
ada di daerah itu sendiri, apalagi Kabupaten Sampang masih dibilang tertinggal dari
Kabupaten/Kota yang ada di Jawa Timur.

II. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

Pemerintah dengan Program Nasionalnya yang selalu mengarahkan pembangunan
infrastruktur khususnya daerah yang tergolong masih tertinggal. Masyarakat sebagai pengguna jalan
dalam menjalankan roda perekonomiannya baik dari Desa ke Kota atau sebaliknya, sehingga
perekonomian berjalan sebagaimana yang diharapkan oleh Pemerintah.
Ketersediaan sarana dan prasarana pendukung yang memadai perlu semuanya di sampaikan
agar dapatnya Desa kami dibangun kegiatan Pembangunan Pengaspalan, agar lebih mudah
masyarakat menjalankan aktifitas sehari-hari.

III. WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu yang kami butuh kan dalam proses Pembangunan Pengaspalan seperti yang telah
dijelaskan diatas adalah 2-3 Bulan (Terhitung Sejak Pencairan Dana Hibah). Sedangkan Lokasi
Pembangunan PENGASPALAN berolakasikan di Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik
Kabupaten Sampang
IV. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN
Seiring dengan pertumbuhan dan perkembangan Kota di Jawa Timur, Madura umumnya dan
Sampang khususnya membenah dalam segala hal agar tidak tertinggal dari Kota lainnya, apalagi
setelah beroperasinya Jembatan Tol Suramadu, cepat atau lambat Madura akan menjadi tempat
industrialisasi sehingga pembangunan infastruktur sangatlah mendesak agar tidak menghambat
gerak ekonomi dari Desa ke Kota atau sebaliknya baik berskala besar atau kecil dengan tetap
berpijak pada tatanan sosial budaya yang ada di masyarakat serta memaksimalkan sumber daya
manusia (SDM) masyarakat Madura itu sendiri.

Untuk merealisasikan apa yang dimaksud diatas tentunya tidak ada hal lain selain
memperkuat pembangunan infastruktur sarana jalan dan prasarana lainnya, dan sangatlah sesuai
dengan program dan tujuan Pemerintah, dalam hal ini yang kami ajukan adalah Pembangunan
PENGASPALAN
V. NILAI HIBAH DAN RAB BELANJA HIBAH
Nilai dan RAB Belanja Hibah (Terlampir)
VI. PENUTUP
Demikian pemaparan kami tentang pemohonan hibah yang dimaksud di atas, atas perhatian
Ibu Gubernur Jawa timur diucapkan banyak terimakasih.

Sampang, 27 Juli 2020

Mengetahui
Kepala Desa Asem Nonggal

ZUMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

KEPUTUSAN KEPALA DESA ASEM NONGGAL

KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN
PANITIA PEMBANGUNAN
DESA ASEM NONGGAL KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Struktur Organisasi

dan perubahan beberapa ketentuan terkait dengan kelompok
masyarakat, maka dipandang perlu untuk membentuk suatu Panitia
Pembangunan Pengaspalan yang membantu kelancaran tugas-tugas
Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
b. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, dipandang perlu untuk membentuk Panitia Pembangunan
Pengaspalan yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa.
3. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun 2006 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Desa.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat lainnya.
5. PERMENDAGRI 5 Th.2007 Pedoman Penataan Panitia Pembangunan
Pengaspalan Kemasyarakatan.
6. Peraturan Bupati Sampang Nomor 70 Tahun 2007 tentang petunjuk
Pelaksana Peraturan daerah Kabupaten Sampang Nomor 3 tahun 2006
tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Panitia
Pembangunan Pengaspalan dan Perangkat lainnya.
 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Mengangkat Saudara MARJU’I sebagai Ketua Pengurus Panitia

Pertama : Pembangunan Pengaspalan Desa Asem Nonggal. Sebagaimana nama dan
jabatan terdaftar dalam lampiran Keputusan Kepala Desa.

Masa jabatan Ketua Pengurus Panitia Pembangunan Pengaspalan

Kedua : sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Keputusan ini paling lama 6
(Enam) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan.

Kepada Ketua Pengurus Panitia Pembangunan Pengaspalan sebagaimana

Ketiga : dimaksud pada Diktum Pertama diberikan fasilitas yang disesuaikan dengan
kemampuan Desa.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam Keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Sampang
Pada Tanggal : 23 Agustus 2020

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

ZUMAR

SALINAN Keputusan ini disampaikan

Kepada Yang Terhormat :
1. Bupati Sampang
2. Camat Jrengik
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Asem Nonggal

Nomor :
Tanggal : 23 Agustus 2020

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN

“ DESA ASEM NONGGAL “
1. Pelindung : KEPALA DESA
2. Ketua : MARJU’I
3. Sekretaris : SARUJI
4. Bendahara : AGUS BAHAGIA
Anggota : 1. HAMID
2. SAMUJI

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

ZUMAR

-
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

BERITA ACARA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN

PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN
DESA ASEM NONGGAL KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUMAR
Jabatan : Kepala Desa Asem Nonggal

Melalui Musyawarah Desa dan dihadiri oleh masyarakat desa setempat, telah membentuk
Panitia Pembangunan Pengaspalan dengan hasil kesepakatan :

Nama Desa : DESA ASEM NONGGAL

Nama Ketua : MARJU’I
Alamat : Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Sampang, 30 Juni 2020

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

ZUMAR
-
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

BERITA ACARA PENETAPAN

PANITIA PEMBANGUNAN
DESA ASEM NONGGAL KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUMAR
Jabatan : Kepala Desa Asem Nonggal

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : PANITIA PEMBANGUNAN

Alamat : Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Bahwa Panitia Pembangunan Pengaspalan diatas sudah terbentuk melalui Musyawarah Desa
dan dihadiri oleh Masyarakat Desa setempat, sebagaimana sudah tersusun pengurus sebagai berikut:
1. Ketua : MARJU’I
2. Sekretaris : SARUJI
3. Bendahara : AGUS BAHAGIA
4. Anggota : - HAMID
- SAMUJI

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang, 15 Agustus 2020

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

ZUMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN

“DESA ASEM NONGGAL

Tanda tangan

1. Ketua : MARJU’I …………….

2. Sekretaris : SARUJI …………….
3. Bendahara : AGUS BAHAGIA …………….
4. Anggota : - HAMID …………….
- SAMUJI ………….....

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJU’I
NIK : 3527131009573614
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Alamat : Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa Panitia Pembangunan Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik
Kabupaten Sampang tidak menerima bantuan dari APBD Provinsi Jawa Timur di tahun 2019
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 23 Agustus 2020

PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN
DESA ASEM NONGGAL
Ketua

MARJU’I
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZUMAR
Jabatan : Kepala Desa Asem Nonggal
Alamat : Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Dengan ini menerangkan bahwa lahan yang akan di gunakan untuk Pembangunan
Pengaspalan Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang siap untuk
dipergunakan
Demikian Surat peryataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sampang 23 Agustus 2020

KEPALA DESA ASEM NONGGAL

ZUMAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARJU’I
NIK : 3527131009573614
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Alamat : Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik Kabupaten Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa Panitia Pembangunan Desa Asem Nonggal Kecamatan Jrengik
Kabupaten Sampang tidak menerima bantuan Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara
terus menerus.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 27 Juli 2020

PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN
“ DESA ASEM NONGGAL
Ketua

MARJU’I
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN JRENGIK
DESA ASEM NONGGAL

DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN PENGASPALAN
DESA ASEM NONGGAL KECAMATAN JRENGIK KABUPATEN SAMPANG

NO TANDA
NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN
Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
01 ZUMAR Kepala Desa
Kab Sampang
02 MARJU’I Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
Ketua
Kab Sampang
03 Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
SARUJI Sekretaris
Kab Sampang
04 Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
AGUS BAHAGIA Bendahara
Kab Sampang
05 Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
HAMID Anggota
Kab Sampang
06 SAMUJI Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
Anggota
Kab Sampang
07 Ds Asem Nonggal Kec. Jrengik
MAISAROH Anggota
Kab Sampang
08

09

10

Sampang, 15 Agustus 2020

Kepala Desa Asem Nonggal

ZUMAR