PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

PENGASPALAN

DIUSULKAN OLEH:

KELOMPOK MASYARAKAT

“BRIANI”

DESA KOMBANGAN
KECAMATAN GEGER
KABUPATEN BANGKALAN
TAHUN 2022
 Contac Person : 08179344494/ 082301025408

KELOMPOK MASYARAKAT
“BRIANI”
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Nomor : 03/ POK-M/ II/ 2022 Bangkalan, 21 Februari 2022

Lampiran : (Satu) 1 Bendel
Prihal : Permohonan Bantuan Dana
Pengaspalan

Kepada Yth :
Ibu Gubernur Jawa Timur
Di _
SURABAYA

Assalamu ‘alaikumWr. Wb.

Segala puji dan syukur kami haturkan ke hadirat Allah S.W.T
yang telah memberikan karunianya kepada Gubernur memimpin
daerah Jawa Timur, semoga amanah yang diberikan dapat
dilaksanakan sebaik-baiknya, Amin… !
Sehubungan dengan ini kami Kelompok Masyarakat BRIANI Desa
Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan Menyampaikan
Proposal untuk Pengaspalan Desa dengan volume dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.
Demikianlah permohonan proposal ini kami buat, segala bantuan
dan pemberian kami sampaikan terimakasih, semoga Allah
membalasnya dengan kebaikan. Jza-kumulloh khoirul-jaza’
Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Mengetahui; Bangkalan, 21 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas
KOMBANGAN BRIANI

MATSULI MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

 KELOMPOK MASYARAKAT
“BRIANI”
Sekretariat: Jl. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

PENDAHULUAN

Dalam rangka memberdayakan masyarakat desa dan meningkatkan

pembangunan jangka pendek dan menengah nasional di segala bidang tak
terkecuali transportasi dan sarana dan prasarana yang menunjang
pembangunan perekonomian di tingkat daerah sesuai dengan yang
diamanatkan oleh Peraturan Presiden Tahun 2006 tentang Pembangunan
Jangka Menengah Nasional. Selain dari pada itu pembangunan Otonomi
Daerah memberikan peluang yang besar bagi pemerintah untuk membangun
wilayah secara maksimal sesuai dengan kemampuan dan kapasitasnya
masing-masing.

Pembangunan dan aktifitas ekonomi akan cepat dan merata apabila

ditopeng oleh jalan dan transportasi yang memadai dari tingkat desa sampai
ke perkotaan, apabila hal itu tidak terjadi maka keberhasilan ekonomi akan
sulit tercapai, oleh karna itu untuk menunjang keberhasilan pembangunan di
tingkat desa sangat diperlukan pembangunan dan perbaikan jalan sebagai
salah satu unsur pendukung keberhasilan pemerataan ekonomi dari tingkat
pusat dan daerah, tidak hanya itu peran serta masyarakat itu sendiri juga
sangat dibutuhkan supaya pembangunan sesuai yang diharapkan.

TUJUAN DAN TARGET

Tujuan

 Untuk memperlancar roda perekonomian desa

 Memperlancar arus transportasi masyarakat
 Mempermudah komunikasi keamanan desa
 Meciptakan kemudahan komunikasi antar desa
 Serta mempercepat transportasi ekonomi di tingkat desa

Target

 Mempercepat hubungan transportasi

 Meningkatkan pembangunan ekonomi desa
 Perekonomian desa akan lebih maju dan pesat
 Roda pemerintahan desa berjalan lancar
 LOKASI DAN ANGGARAN

Lokasi

Lokasi Kegiatan yang akan dilakukan Pengaspalan terletak di Desa

Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan.

Volume

Volume Kegiatan Yang Akan dilakukan Pengaspalan Sebagaimana Rencana

Anggaran Biaya (RAB) terlampir.

Kami Kelompok Masyarakat BRIANI Desa Kombangan Kecamatan Geger

sebagai kelompok yang mengajukan Proposal Pengaspalan Desa sangat
berharap kepada Pemerintah Propinsi Jawa Timur untuk membantu atau
meringankan beban masyarakat Desa Kombangan Kecamatan Geger untuk
Pengaspalan tersebut diatas, segala bantuan dan dukungan baik secara
matriil dan nonmatriil kami sampaikan banyak-banyak terima kasih semoga
Allah membalasnya di akhirat nanti, Jaza-kumullah ahsanal-jaza’. Amin….!
 PENUTUP

Besar harapan kami atas terkabulnya pengajuan proposal permohonan

Bantuan Pengaspalan Desa dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2020 dan masyarakat Desa kami bersedia untuk berpartisipasi baik
dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam pemeliharaannya.

Bantuan dana dari Pemerintah Provinsi dimaksud akan kami

pergunakan untuk Pengaspalan sesuai Rencana Anggaran Biaya (RAB),
disamping itu kami berjanji/besedia membuat laporan pertanggungjawaban
sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan

kami diucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb

Mengetahui; Bangkalan, 21 Februari 2022

Kepala Desa Ketua Pokmas
KOMBANGAN BRIANI

MATSULI MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN

Padahari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan Januari tahun Dua ribu Dua Dua telah
diadakan Musyawarah Desa tentang pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) di
kediaman Kepala Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan, yang dihadiri
oleh unsur Pemerintahan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa.

Berdasarkan hasil musyawarah disimpulkan sebaga iberikut:

1. Menetapkan KELOMPOK MASYARAKAT BRIANI Sebagai Nama Kelompok

2. Menetapkan dan mengangkat saudara MOH. FIKRI HAIKAL HASAN Sebagai Ketua
Kelompok
3. Membentuk dan menetapkan susunan pengurus sebagai berikut:

KETUA : MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

SEKRETARIS : EKA SARI

BENDAHARA : HOSNAWATI

ANGGOTA :-NITA ROSADI

- FATHURROHMAN

- MOHAMMAD ZAINI

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MATSULI
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA KOMBANGAN KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
NO
. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. MATSULI Kepala Desa

2. ZUHRI Tokoh Masyarakat

3. MOH. FIKRI HAIKAL HASAN Tokoh Pemuda

MOHAMMAD ZAINI Tokoh Masyarakat

4.

FATHURROHMAN Masyarakat
5.

6. SUMAR Tokoh Masyarakat

7. NITA ROSADI Tokoh Pemuda

8. HOSNAWATI Tokoh Perempuan

9. AGUS SUSANTO Tokoh Pemuda

10. SA’RONI Tokoh Pemuda

EKA SARI Tokoh Pemuda

11.

12. SITI NURUL KOMARIYAH Tokoh Perempuan

Bangkalan, 21 Februari 2022

Mengetahui;
Kepala Desa KOMBANGAN

MATSULI
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“BRIANI”
Sekretariat: JL. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ BRIANI ”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama kelompok belum pernah
menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari APBD Provinsi JawaTimur SECARA
TERUS MENERUS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 21 Februari 2022

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “BRIANI”

MATSULI MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“BRIANI”
Sekretariat: JL. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOH. FIKRI HAIKAL HASAN
Jabatan : Ketua Pokmas
Bertindak untuk : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “BRIANI”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama Kelompok Masyarakat

(Pokmas) “BRIANI” belum pernah menerima bantuan dana ataupun sejenisnya berasal dari
APBD Provinsi Jawa Timur di Tahun 2021

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 21 Februari 2022

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “BRIANI”

MATSULI MOH. FIKRI HAIKAL HASAN

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“BRIANI”
Sekretariat: JL. Raya Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MOH. FIKRI HAIKAL HASAN
Jabatan : Ketua Pokmas “ BRIANI ”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Lembaga/ Kelompok : Kelompok Masyarakat (Pokmas) “ BRIANI ”
Alamat : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan

Sehubungan dengan pemberi bantuan/ subsidi pembangunan untuk pekerjaan :

Nama Pekerjaan : Pengaspalan
Lokasi Pekerjaan : Desa Kombangan Kecamatan Geger Kabupaten Bangkalan
Tahun Anggaran : 2023

Dengan ini kami menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan dimaksud sesuai dengan peraturan yang telah
ditentukan dalam petunjuk teknis pelaksanaan.
2. Pelaksanaan bantuan pembangunan tahun anggaran 2023 dilaksanakan secara sewa
kelola dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada pihak
ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana bantuan untuk kepentingan diluar
kepentingan yang telah ditetapkan.

Bangkalan, 21 Februari 2022

Mengetahui; Ketua Klompok Masyarakat
Kepala Desa Kombangan “BRIANI”
MAT SULI MOH. FIKRI HAIKAL HASAN