PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

APBD PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2021

JENIS KEGIATAN
PEMBANGUNAN ASPAL JALAN

KELOMPOK MASYARAKAT

JATI WILIS
DESA JATIGREGES KECAMATAN PACE
KABUPATEN NGANJUK
JAWA TIMUR

Contak Person : JAIMUN & Nomor HP : ..........................

 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk

Nomor : .......... / JW /VII/ 2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Ibu Gubernur
Lamp. : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Hibah di
Pembangunan Aspal Jalan
Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kebutuhan prasarana jalan desa yang sekaligus berfungsi sebagai sarana
transportasi pertanian dan demi semakin lancar dan berkembangnya perekonomian di desa melalui
kelancaran akses jalan maka bersama ini kami Kelompok Masyarakat JATI WILIS mengajukan
permohonan agar infrastruktur jalan di desa kami mendapatkan bantuan berupa dana hibah untuk
pembangunan Pembangunan Aspal jalan dengan tujuan terpeliharanya akses jalan akses masyarakat
agar tidak tergenang air saat musim penghujan, terbentuknya program Pembangunan Aspal jalan
bisa memperlancar perekonomian masyarakat Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk

Rencana Anggaran Biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima puluh
Juta Rupiah) adapun Gambar Rencana dan Foto Kondisi jalan yang akan dibangun aspal terlampir
dalam proposal ini.

Demikian permohonan kami, besar harapan kami agar permohonan ini dapat dikabulkan.
Atas perhatian dan bantuan ibu Gubernur Provinsi Jawa Timur disampaikan terima kasih dan
penghargaan setinggi-tingginya.

Nganjuk, 29 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Desa Jatigreges Kelompok Masyarakat

JATI WILIS
Ketua,

KATIMIN JAIMUN

KELOMPOK MASYARAKAT
 JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk

PROPOSAL

I. Latar Belakang Masalah

Kemandirian masyarakat desa secara ekonomi akan tercipta bila sarana yang terkait dengan
sektor transportasi dan infrastruktur telah terbangun secara memadai untuk menghubungkan
akses aktivitas perekonomian ke wilayah tersebut. Maraknya pembangunan infrastruktur
secara nasional jika tidak menyentuh pembangunan infrastruktur di desa-desa maka akan
menghambat pula pertumbuhan ekonomi nasional. Posisi desa menjadi penting terlebih
apabila secara global mengalami krisis ekonomi yang sudah barang tentu akan berimbas
secara nasional. Desa menjadi penyelamat negara karena sebagian besar kehidupan
masyarakatnya hampir tidak terpengaruh oleh krisis global.

Namun demikian sarana jalan yang sudah dimiliki oleh desa Jatigreges masih banyak yang
belum memiliki sarana transportasi yang memadai. Sehingga apabila musim penghujan tiba
banyak jalan yang becek di sepanjang jalan tersebut. Hal ini tentu saja membuat biaya
pemeliharaan jalan menjadi semakin meningkat dan menghambat transportasi.

II. Tujuan
Adapun tujuan dari pengajuan proposal ini adalah untuk:

1. Meningkatkan kualitas jalan desa dengan pembangunan Aspal jalan desa;

2. Meningkatkan kualitas sarana transportasi
3. Mengurangi pengangguran di desa;
4. Membangun semangat gotong royong membangun desa;
5. Meningkatkan perekonomian dan taraf hidup warga masyarakat di desa.

III. Hasil yang Ingin Dicapai

Adapun hasil yang ingin dicapai dalam Pembangunan Aspal jalan ini adalah:

1. Terwujudnya secara fisik Pembangunan Aspal jalan yang kuat dan mampu bertahan
dalam kurun waktu yang panjang;
2. Terwujudnya saluran transportasi yang lebih lancar
3. Terwujudnya proyek di desa yang menyerap tenaga kerja lokal;
4. Tumbuhnya semangat membangun desa;
5. Tumbuhnya perekonomian dan taraf hidup masyarakat desa.

IV. Nama Kegiatan

 Nama kegiatan yang akan dilakukan adalah Pembangunan Aspal Jalan di desa Jatigreges
Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk.

V. Pelaksana Kegiatan
Adapun pelaksana kegiatan ini tergabung dalam susunan kepengurusan sebagaimana
terlampir.

VI. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Aspal jalan tersebut kami memerlukan dana
sebesar Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh Juta rupiah) sebagaimana terlampir dalam
Rencana Anggaran Biaya.

VII. Penutup
Sebagai wujud dan tindak lanjut dari rencana kegiatan Pembangunan Aspal jalan kami
mengajukan proposal ini kepada Ibu Gubernur Provinsi Jawa Timur untuk dapat disetujui.

Nganjuk, 29 Januari 2021

Mengetahui,

Kepala Desa Jatigreges Kelompok Masyarakat

JATI WILIS
Ketua,

KATIMIN JAIMUN

KELOMPOK MASYARAKAT
 TAMBAH JAYA
Desa Ngrawan Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ANDHIK CATUR NUGROHO, SP.d
Nomor NIK : 3518032406960002
Alamat Tinggal : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK
Nama Lembaga : POKMAS TAMBAH JAYA
Jabatan : KETUA POKMAS TAMBAH JAYA
Alamat Lembaga : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat TAMBAH JAYA tidak pernah
menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus menerus selama tiga tahun
anggaran sebelumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nganjuk, 20 Maret 2021

Menegetahui Kelompok masyarakat
Kepala Desa Jatigreges TAMBAH JAYA
Ketua

KATIMIN ANDHIK CATUR N.

 KELOMPOK MASYARAKAT
TAMBAH JAYA
Desa Ngrawan Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : ANDHIK CATUR NUGROHO, SP.d
Nomor NIK : 3518032406960002
Alamat Tinggal : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK
Nama Lembaga : POKMAS TAMBAH JAYA
Jabatan : KETUA POKMAS TAMBAH JAYA
Alamat Lembaga : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat TAMBAH JAYA tidak pernah
menerima bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur pada tahun anggaran 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Nganjuk, 20 Maret 2021

Menegetahui Kelompok masyarakat
Kepala Desa Ngrawan TAMBAH JAYA
Ketua

ASIONO ANDHIK CATUR N.

 KELOMPOK MASYARAKAT
TAMBAH JAYA
Desa Ngrawan Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan bawah ini :

Nama : ANDHIK CATUR NUGROHO, SP.d
Alamat : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB. NGANJUK
Dalam Hal ini untuk dan atas nama :
Nama Lembaga : POKMAS TAMBAH JAYA
Jabatan : KETUA POKMAS
Alamat Lembaga : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB. NGANJUK

Dengan ini kami menyatakan :

1. Sanggup melaksanakan pekerjaan bantuan pembangunan sesuai dengan peraturan / persyaratan yang
telah ditentukan dalam petunjuk teknis pelaksanaan.
2. Pelaksanaan bantuan pembangunan tahun anggaran 2021 dilaksanakan secara swakelola dengan
melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada pihak ketiga.
3. Tidak menerima dan menggunakan dana bantuan untuk kepentingan diluar yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dipergunakan dengan semestinya dan dilaksanakan .

Nganjuk, 20 Maret 2021

Kelompok Masyarakat TAMBAH JAYA

Ketua Sekretaris

ANDHIK CATUR N. TRESNO

Mengetahui
Kepala Desa Ngrawan

ASIONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
TAMBAH JAYA
Desa Ngrawan Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYERAHKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ)
HIBAH TAHUN 2021

Yang bertanda tangan bawah ini :

Nama : ANDHIK CATUR NUGROHO, SP.d

Jabatan : KETUA POKMAS
Alamat Tinggal : DESA. NGRAWAN KEC. BERBEK. KAB. NGANJUK

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Pokmas : TAMBAH JAYA
Alamat Pokmas : DESA. NGRAWAN KEC. BERBEK. KAB. NGANJUK

Sehubungan dengan pemberian Bantuan dana hibah provinsi Jawa Timur :

Nama Pekerjaan : PEMBANGUNAN TEMBOK PENAHAN TANAH
Lokasi Pekerjaan : DESA. NGRAWAN KEC. BERBEK. KAB. NGANJUK
Dana Bantuan : Rp. 136.337.000,- (seratus tiga puluh enam juta tigaratus tiga
puluh tujuh ribu rupiah)

Dengan ini kami meyatakan bahwa

Bersedia dan sanggup untuk menyerahkan laporan Pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan Dana
Hibah Provinsi Jawa Timur untuk kegiatan Pengaspalan Jalan.

Demikian Pernyataan Kesanggupan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Nganjuk, 20 Maret 2021

KELOMPOK MASYARAKAT TAMBAH JAYA

Kepala Desa Ngrawan TAMBAH JAYA

Ketua

ASIONO ANDHIK CATUR N.

 KELOMPOK MASYARAKAT
TAMBAH JAYA
Desa Ngrawan Kecamatan Berbek Kabupaten Nganjuk

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Yang bertanda tangan bawah ini :

Nama : ANDHIK CATUR NUGROHO, SP.d

Nomor NIK : 3518032406960002
Alamat Tinggal : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK
Nama Lembaga : POKMAS TAMBAH JAYA
Jabatan : KETUA POKMAS TAMBAH JAYA
Alamat Lembaga : DESA NGRAWAN KEC. BERBEK KAB NGANJUK

Dengan ini menyatakan kesiapan lahan untuk kegiatan pembangunan Aspal Jalan di Dusun Lemah
putih Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk dan lahan tersebut tidak dalam
sengketa dan siap untuk dibangun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dipergunakan dengan semestinya.

Nganjuk, 20 Maret 2021

Kelompok Masyarakat TAMBAH JAYA

Ketua Sekretaris

ANDHIK CATUR N. TRISNO

Mengetahui
Kepala Desa Ngrawan

ASIONO
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS

Pada hari Jum’at tanggal tiga bulan Januari tahun 2020 bertempat di Desa Jatigreges Kecamatan
Pace Kabupaten Nganjuk telah diadakan Rapat Musyawarah Pembentukan Kelompok Masyarakat
yang dihadiri oleh anggota kelompok sebagaimana daftar hadir terlampir dalam rangka
mendapatkan dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Adapun hasil kesepakatan dari rapat musyawarahpembentukan kelompok tersebut adalah sebagai
berikut:

1. Menetapkan Kelompok Masyarakat sebagai bentuk kelompok;

2. Menetapkan JATI WILIS sebagai nama kelompok;
3. Menetapkan dan mengangkat saudara JAIMUN sebagai Ketua Pokmas JATI WILIS
4. Membentuk dan menetapkan susunan pengurus (terlampir);
5. Menyusun rencana kerja/kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 3 Januari 2020

Ketua, Sekretaris

JAIMUN SOLEKAN
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

DAFTAR HADIR RAPAT / MUSYAWARAH

KELOMPOK MASYARAKAT JATI WILIS

HARI / TGL : Rabu 3 Januari 2021

DESA : Jatigreges
KECAMATAN : Pace
KABUPATEN : Nganjuk

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. JAIMUN Ketua

2. SOLEKAN Sekretaris

3. PANIDI Bendahara

4. ARISDIANTO Anggota

5. ARIK MAHMUDA Anggota

6. ERIK CENDIKIONO Anggota

7 DASIANTO Anggota

Mengetahui,

Kepala Desa Jatigreges Kelompok Masyarakat

JATI WILIS
Ketua,

KATIMIN JAIMUN
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT JATI WILIS

KETUA : JAIMUN

SEKRETARIS : SOLEKAN

BENDAHARA : PANIDI

ANGGOTA :
1. ARISDIANTO

2. ARIK MAHMUDA

3. ERIK CENDIKIONO

4. DASIANTO

Mengetahui,

Kepala Desa Jatigreges Kelompok Masyarakat

JATI WILIS
Ketua,

KATIMIN JAIMUN
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PACE
DESA JATIGREGES

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA

NO. .................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
JATI WILIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA DESA JATIGREGES
MENIMBANG :1. Bahwa program pembangunan infrastruktur pedesaan yang berbasis
partisipasi masyarakat diperlukan untuk meningkatkan kesejahteraan
masyarakat desa;
2. Bahwa untuk pelaksanaan program pembangunan infrastruktur
tersebut perlu dibentuk Kelompok Masyarakat (Pokmas) sebagai
wadah partisipasi masyarakat untuk membangun desa.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5587;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
PeraturanPelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 14 Tahun
2016 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari APBD;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur (Pergub) Nomor 40 Tahun 2016
tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial.
MEMPERHATIKAN :Hasil rapat musyawarah pembentukan Pokmas JATI WILIS pada
tanggal 3 Januari di Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten
Nganjuk

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN: 1. Kepengurusan Pokmas periode 2021/2024 :
Ketua : JAIMUN
Sekretaris : SOLEKAN
Bendahara : PANIDI
2. Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali bila ada kekeliruan dalam penetapannya.

DITETAPKAN DI DESA JATIGREGES

PADA TANGGAL 03 Januari 2021
Kepala Desa Jatigreges

KATIMIN
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa Jatigreges
Nomor : ............................................. /2021
Tanggal : 6 Januari 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT JATI WILIS
DESA JATIGREGES , KECAMATAN PACE, KABUPATEN NGANJUK

KETUA : JAIMUN

SEKRETARIS : SOLEKAN

BENDAHARA : PANIDI

ANGGOTA :
1. ARISDIANTO

2. ARIK MAHMUDA

3. ERIK CENDIKIONO

4. DASIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KANTOR KECAMATAN PACE

SURAT KETERANGAN
No.: ..................................................................

Berdasarkan berita acara pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) dan Surat Keputusan
Kepala Desa Jatigreges Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk dengan ini menerangkan :

Nama Lembaga : POKMAS JATI WILIS

Alamat Lembaga : DESA JATIGREGES KEC. PACE KAB. NGANJUK

Nama Ketua Lembaga : JAIMUN

Nama Sekretaris Lembaga : SOLEKAN

Nama Bendahara Lembaga : PANIDI

Bahwa POKMAS JATI WILIS Adalah Kelompok Masyarakat yang dibentuk oleh masyarakat desa
Jatigreges kecamatan Pace untuk ikut serta mendukung dan Mensukseskan program – program dari
Pemerintah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Pace , 9 Januari 2021

CAMAT PACE

Drs. SUGENG HARIANTO, MM

Pembina TK I
NIP 19670101 199302 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PACE
DESA JATIGREGES

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jatigreges , Kecamatan Pace Kabupaten Nganjuk
menerangkan bahwa :

Nama : JAIMUN
Tempat / tgl Lahir : NGANJUK. 30 JULI 1971
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kewarganegaraan : WNI
Nomor NIK : 3518053007710003
Agama : ISLAM
Alamat Tinggal : DUSUN LEMAH PUTIH DESA JATIGREGES
KECAMATAN PACE KAB. NGANJUK

Nama tersebut diatas adalah benar benar warga Desa Jatigreges yang bertempat tinggal pada alamat
tersebut diatas dan menjadi Ketua Kelompok Mayarakat yang berdomisili sebagaimana tersebut
dibawah ini.

Nama Kelompok : JATI WILIS

Nama Ketua : JAIMUN
Jenis Kegiatan : Pembangunan Aspal Jalan
Lokasi Kegiatan : Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk
Jumlah Anggota : 7 (Tujuh) ORANG

Nganjuk. 29 Januari 2021

Kepala Desa Jatigreges

KATIMIN
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

REKAPITULASI
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Program/Kegiatan : Pembangunan Pembangunan Aspal Jalan

Jumlah Dana : Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh juta rupiah)
Desa : Jatigreges
Kecamatan : Pace
Kabupaten : Nganjuk

HARGA
NO URAIAN VOLUME JUMLAH
SATUAN
1 2 3 4 5
I BAHAN
1.1 Batu Pecah 2-3 cm 80 M³ 305.000 24.400.000
1.2 Batu Pecah 1-2 cm 42 M³ 310.000 13.020.000
1.3 Batu pecah 0.5-1 cm 23 M³ 325.000 7.475.000
1.4 Aspal bitumen 60/70 86 Drum 1.600.000 137.600.000
1.5 Pasir 41 M³ 265.000 10.865.000
1.6 Kerosine 100 Ltr 8.000 800.000
JUMLAH 194.160.000
2 ALAT
2.1 Mobilisasi 1 Ls 1.500.000 1.500.000
2.2 Sewa Wals 71 Jam 140.000 9.940.000
2.3 Alat Penyemprot aspal 16 Jam 55.000 880.000
2.4 Compresor 28 Jam 110.000 3.080.000
JUMLAH 15.400.000
3 UPAH
3.1 Tukang 62 Oh 100.000 6.200.000
3.2 Pekerja 429 Oh 80.000 34.320.000
JUMLAH 40.520.000
JUMLAH TOTAL 250.080.000
DIBULATKAN 250.000.000
Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah

Nganjuk, 29 Januari 2021

Dibuat oleh:
Kelompok Masyarakat
JATI WILIS
Ketua,

JAIMUN
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

FOTO KTP KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

FOTO KTP ANGGOTA

 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

Denah lokasi
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

Gambar Rencana
 KELOMPOK MASYARAKAT
JATI WILIS
Desa Jatigreges Kecamatan Pace, Kabupaten Nganjuk

Foto kondisi jalan yang akan di Pembangunan Aspal

titik pertama

Foto kondisi jalan yang akan di Pembangunan Aspal

titik tengah

Foto kondisi jalan yang akan di Pembangunan Aspal

titik akhir