Rencana Penggunaan Dana

Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa

Untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
Di Jawa Tengah TA.2019
Jenis : Pembangunan Saluran Drainase dan Talud
Kegiatan Penahan Jalan Desa Jlegong Kecamatan Bejen
Lokasi : Dusun Jlegong Desa Jlegong, Kecamatan Bejen,
Temanggung

PEMERINTAH DESA JLEGONG

KEC.BEJEN, KABUPATEN TEMANGGUNG

TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Sekretariat : Kantor Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kode Pos 56258

Jlegong, 28 Maret 2019

Kepada
Yth.Gubernur Jawa Tengah
Nomor : 412/03/III/2019 Up.Kepala Dispermades, Dukcapil
Sifat : Penting Provinsi Jawa Tengah
Lampiran : 1 (Satu) Bendel Di
Perihal : Rencana Penggunaan Dana SEMARANG
Bantuan Keuangan kepada
Pemdes untuk Peningkatan
Sarana Prasana Perdesaan di
Jawa Tengah Tahun 2019

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kab.Temanggung,

merencanakan kegiatan yang akan dilaksanakan dengan dana bantuan keuangan Sarana dan
Prasarana Dasar. Guna terpenuhinya fasilitas dasar bagi masyarakat desa jlegong yang akan
dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara Swakelola adalah Pembangunan Saluran
Drainase dan Talud Penahan Jalan dengan Volume : Panjang 268 m tinggi 0,5 m, terletak di Dusun
Jlegong Desa Jlegong

Adapaun dana yang dibutuhkan adalah sebesar Rp 220.000.000 (Dua Ratus dua puluh juta
rupiah) dengan dana Bantuan dari APBD Provinsi sebesar Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta
Rupiah) dan dana swadaya Masyarakat sebesar Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah berkenan
untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan sarana
prasarana perdesaan Tahun 2019 sebesar Rp 200.000.000 (Dua Ratus Juta Juta Rupiah) dengan
proposal kegiatan sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terimakasih

Kepala Desa Jlegong

Eko Suharno
Menyetujui
a.n Bupati Temanggung Camat Bejen
Kepala DINPERMADES
Kabupaten Temanggung

Agus Sarwono, S.Sos, MM Drs.Edy Cahyadi, MM

NIP.19660411 198607 1 001 NIP.19730619 199303 1 003
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati Temanggung
2. Dispermades Kab Temanggung
3. Camat Bejen
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Sekretariat : Kantor Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kode Pos 56258

A. Latar Belakang

Dalam rangka mewujudkan pembangunan perdesaan yang berbasis ekonomi rakyat

untuk menanggulangi kemiskinan dan pengangguran maka diperlukan adanya
peningkatan akses perekonomian masyarakat perdesaan guna meningkatkan Sarana
prasarana dasar desa, Oleh karenanya dalam rangka melaksanakan Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa tahun 2019, Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kabupaten
Temanggung merencanakan membangun saluran drainase dan talud penahan jalan, yang
dimaksudkan agar dapat memperlancar kegiatan perekonomian warga Dusun dan
menjaga kesehatan lingkungan khususnya dan warga Desa Jlegong pada umumnya.

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa saluran drainase dan talud jalan.
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan lingkungan desa yang sehat
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
D. Rencana Kegiatan
Berdasarkan analisa permasalahan yang dihadapi oleh warga untuk pembangunan
Sarana prasarana Desa fisik desa ( Infrastruktur) dalam rangka menunjang kebutuhan
dasar masyarakat guna meningkatkan arus perekonomian didesa telah dibahas dalam
musyawarah desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua LPMD, BPD tokoh dan anggota
masyarakat sejumlah. 25 orang berhasil memutuskan kegiatan yang akan dilaksanakan
Yaitu pembangunan saluran drainase dan talud , saluran drainase sepanjang 368 m dan
talud

E. Pembiayaan
Adapaun dana yang dibutuhkan adalah sebesar Rp.220.000.000 (dua ratus dua puluh juta
rupiah) dengan dana Bantuan dari APBD Provinsi sebesar Rp. 200.000.000 (dua ratus juta
rupiah) dan dana swadaya Masyarakat sebesar Rp. 20.000.000 (dua puluh juta rupiah)
Rencana Anggaran Biaya Terlampir

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasarana Perdesaan Desa Jlegong Kec Bejen Kab Temanggung dengan susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:
 Penanggung jawab : Eko Suharno Kepala Desa
Ketua TPK : Arif Wibowo Kaur Perencanaan (PTPKD)
Sekretaris : Sukino Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara : Tri Utami Setiya Nina Bendahara Desa (PTPKD)

Seksi Pelaksana : Ahmad Muhsonifin (LPMD)

Seksi Pengadaan : Supariyam (LPMD)
Anggota : Rohim Purwanto (Tomas)
Aggota : Susanto
Anggota : Tukiman (Tomas)
Anggota : Mulyono (Tomas)

G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan

No Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2019)

1 Persiapan April

2 Belanja April Mei

3 Pelaksanaan Mei Juni

4 Pelaporan Juni Juli

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2019, semoga mendapatkan
persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Jlegong, 28 Maret 2019

Mengetahui Kaur Pelaksana

BPD

Arif Wibowo

LINARSO

Menyetujui :
Kepala Desa Jlegong
Kec. Bejen Kab.Temanggung

Eko Suharno
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Sekretariat : Kantor Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kode Pos 56258

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini Selasa Tanggal Lima Maret tahun dua ribu sembilan belas kami masyarakat
Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kabupaten Temanggung, telah mengadakan musyawarah desa
dalam rangka pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa Jlegong , Kecamatan Bejen Kabupaten Temanggung Tahun 2019 , dan penetapan kegiatan
yang akan dibiayai dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2019, yang akan
dikerjakan oleh TPK hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Membentuk TPK, dengan susunan sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK

oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut
: jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi teknis

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

Kepala Desa Jlegong

Eko Suharno Arif Wibowo

 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BEJEN

DESA JLEGONG
Alamat : Kantor Desa Jlegong Kec. Bejen Kode Pos 56258

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Eko Suharno

Jabatan : Kepala Desa Jlegong

Alamat : Dsn Jlegong Desa Jlegong Kec. Bejen Kabupaten Temanggung

Telp./HP : 0822 2711 1191

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan
ukuran dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi
JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Jlegong, 28 Maret 2019

Kepala Desa Jlegong

Kecamatan Bejen

Kabupaten Temanggung

Eko Suharno
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Alamat : Kantor Desa Jlegong Kec. Bejen Kode Pos 56258

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Eko Suharno

Jabatan : Kepala Desa Jlegong

Alamat : Dsn Jlegong Desa Jlegong Kec. Bejen Kabupaten Temanggung

Telp./HP : 0822 2711 1191

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan

pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan Talud yang dibiayai dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019,
kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
1. Sarmani
2. Agus
3. Juarman
4. Nipin
5. Kabul Siyami
6. Santoso
7. Mistiyo

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Jlegong, 28 Maret 2019

Kepala Desa Jlegong

Kecamatan Bejen

Kabupaten Temanggung

Eko Suharno
 SALINAN KEPUTUSAN KEPALA DESA JLEGONG

NOMOR : 141/04/III/Tahun 2019

TENTANG
PENUNJUKAN PELAKSANA KEGIATAN (PK)

DESA JLEGONG

Menimbang : a. bahwa sebagai tindak lanjut diterbitkannya Peraturan Bupati

Temanggung Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa Di Desa dan untuk kelancaran Pengadaan
Barang/Jasa di Desa secara Swakelola maka dipandang perlu
pengangkatan PK (Pelaksana Kegiatan) ;

a. bahwa berdasarkan dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud

huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang
Penunjukan Pelaksana Kegiatan (PK) Pembangunan Desa Jlegong;

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-

daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Tengah;
2. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Perbendaharaan Negera;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pelaksanaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 17 Tahun 2009
tentang Pelaksanaan Barang Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Temanggung Tahun 2009 Nomor 17);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 13 Tahun 2011
tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Temanggung Tahun 2011 Nomor 19);
 11. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 15 Tahun 2015
tentang Keuangan dan Aset Desa;
12. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pelaksanaan Keuangan Desa;
13. Peraturan Bupati Temanggung Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pedoman
Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
14. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan PengadaanBarang/Jasa
Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentangPedoman Tata Cara
Pengadaan Barang/Jasa di Desa;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menunjuk Pelaksana Kegiatan (PK) Pembangunan Desa Jlegong,

sebagaimana dimaksud dalam lampiran Keputusan Kepala Desa ini. Yaitu
atas nama Arif Wibowo dari Kaur Perencanaan Desa Jlegong

KEDUA : Tugas Pelaksana Kegiatan (PK) Pembangunan Desa Jlegong sebagaimana

dimaksud diktum KESATU Keputusan ini:

Pelaksana Kegiatan (PK) Pembangunan Desa mempunyai tugas

memimpin dan mengkoordinasikan semua bentuk kegiatan pengadaan
barang/jasa serta kegiatan pembangunan yang dilaksanakan
dilingkungan Pemerintah Desa Jlegong
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini,
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Jlegong Tahun
Anggaran 2019

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Jlegong

pada tanggal 15 Maret 2019

KEPALA DESA JLEGONG

EKO SUHARNO

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada :

1. Camat Bejen

2. Kepala BPD Desa Jlegong

3. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA JLEGONG

NOMOR : 141/04/III/Tahun 2019

TANGGAL : 15 Maret 2019

SUSUNAN PELAKSANA KEGIATAN SWAKELOLA DESA JLEGONG

NO. NAMA Unsur KEDUDUKAN

1 Eko Suharno Kepala Desa Penanggungjawab

2 Arif Wibowo Kaur Perencanaan Kasie Pelaksana Kegiatan (PK)

3 Ahmad Muhsonifin LPMD Ketua

4 Sukino Pj.Sekdes Sekretaris

5 Tri Utami Setiya Nina Kaur Keuangan Desa Bendahara

6 Supariyam LPMD Seksi Pengadaan

7 Rohim Purwanto Kadus Sie Pengadaan

8 Susanto Tomas Sie Pelaksana

9 Tukiman Tomas Sie Pelaksana

10 Mulyono Ketua RW Sie Pelaksana

Kepala Desa Jlegong

Eko Suharno
)
Foto 0 %
kegiatan Pembangunan Saluran Drainase Dusun Jlegong
FOto 0% kegiatan Pembangunan Saluran Drainase dan Talud Dusun Jlegong
 Dokumen

PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN PROVINSI JAWA TENGAH

Kepada Pemerintah Desa

Untuk Pembangunan Sarana dan Prasarana Dasar

Tahun 2018
Jenis : Pembangunan Talud /
Kegiatan
Lokasi : Dusun Sabrang Desa Jlegong, Kecamatan Bejen,
Temanggung

PEMERINTAH DESA JLEGONG

KEC.BEJEN, KABUPATEN TEMANGGUNG

TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Sekretariat : Kantor Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kode Pos 56258

Jlegong, 2018

Nomor : 412.24/51/XI/2018
Sifat : Kepada
Lampiran : 1 (Satu ) Bendel Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA
Perihal : Permohonan Pencairan Dana TENGAH
Up. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Aset Daerah
di - S E M A R A N G

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 73 Tahun 2017 tentang

Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah TA. 2018, dengan
hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa untuk Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2018 di Desa Jlegong. ,
Kec Bejen., Kab Temanggung Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan
pembangunan berupa Talud dengan ukuran p x t x l (79m x 2 m x 0,5) terletak di dusun
Sabrang dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola .

Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 110.000.000. , berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp.14.000.000 dan Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp
96.000.000 . (Rencana Penggunaan Dana/RPD kegiatan terlampir).

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan kepada pemerintah
desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2018 sebesar Rp 96.000.000.,- ( sembilan puluh enam juta rupiah ) dapat ditransfer ke
Rekening kami di :

Bank : Bank Jateng : Cabang Ngadirejo

Nomor Rekening : 3-102-01184-7
Atas Nama : DESA JLEGONG
Nama Kades : EKO SUHARNO
Nama Bendahara : Tri Utami Setiya Nina, S.Pd

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.

Mengetahui : Kepala Desa Jlegong

Camat Bejen Kec.Jlegong Kab. Temanggung

(Drs. EDY CAHYADI, MM) EKO SUHARNO

NIP. 19730619 199303 1003

No.:........................

KWITANSI
Telah Terima Dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang Sebanyak : Sembilan Puluh Enam Juta Rupiah
Guna Membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2018
untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan Talud. di Desa Jlegong Kec Bejen
Kab.Temanggung
No Rek 3-102-01184-7, pada BANK BPD Jateng, Cabang Pasar
Ngadirejo

.................................,...................................2018
Terbilang Rp.96.000.000,-

Mengetahui Bendahara Desa Jlegong

Kepala Desa Jlegong

Eko Suharno Tri Utami Setiya Nina, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN BEJEN
DESA JLEGONG
Sekretariat : Kantor Desa Jlegong Kecamatan Bejen Kode Pos 56258

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : EKO SUHARNO

Jabatan : Kepala Desa Jlegong
Alamat : Dsn Jlegong Desa Jlegong Kecamatan Jlegong Kabupaten Temanggung
Telp./HP : 0822 2711 1191

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 96.000.000,- ( Sembilan Puluh Enam Juta Rupiah) yang
bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2018, akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan Talud yang dikerjakan
oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola , untuk itu kami sanggup:
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana Bantuan Keuangan setelah dana
dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada TPK sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang
dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari APBD Provinsi Jawa
Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut belum pernah dan tidak sedang
dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai
biaya pengganti kegiatan lain);

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan/atau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas

Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala Biro
Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2019.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Jlegong , .......................... 2018

Kepala Desa Jlegong

Kec. Jlegong Kab. Temanggung

EKO SUHARNO
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
DESA JLEGONG KECAMATAN JLEGONG KABUPATEN TEMANGUNG

Alamat : Desa Jlegong Kecamatan Jlegong Kabupaten Temanggung No. 03 Kode Pos 56258

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Arif Wibowo

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa, Desa Jlegong,Kec. Jlegong

Alamat : Dusun Sabrang Desa Jlegong

Telp./HP : 0857-1361-9632

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2018,
sebesar Rp. 96.000.000 (Sembilan Puluh enam Juta Rupiah akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan talud, yang akan
dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desa Jlegong, Kecamatan Jlegong, Kabupaten
Temanggung, dan didukung masyarakat secara swakelola, Untuk itu , kami sanggup untuk
:
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud
secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan nya kepada Kepala Desa secara
periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Jlegong, …………....................... 2018

Mengetahui :

Kepala Desa Jlegong Ketua TPK Desa Jlegong

Kec. Jlegong Kab. Temanggung

EKO SUHARNO ARIF WIBOWO

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya
: Jlegong,Kec. Jlegong, Kab. Temanggung
: EKO SUHARNO / 082 227 111 191
: Arif wibowo/0857 1361 9632
: Desa Jlegong Kecamatan Jlegong Kabupaten Temanggung
: Pemb. Talud / Talud 79x2m
: Rp. 96.000.000,-
: Rp. 14.000.000,-

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK, mengetahui
BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya
: Jlegong,Kec. Jlegong, Kab. Temanggung
: EKO SUHARNO / 082 227 111 191
: Arif wibowo/0857 1361 9632
: Desa Jlegong Kecamatan Jlegong Kabupaten Temanggung
: Pemb. Talud / Talud 79x2m
: Rp. 96.000.000,-
: Rp. 14.000.000

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK, mengetahui BPD
dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT KABUPATEN TEMANGGUNG

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Atas nama Bupati merekomendasikan Belum lengkap dan dikembalikan kepada

pencairan dana bantuan kepada Gubernur desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Jawa Tengah Cq. Kepala Badan Pelaksana
Keuangan dan Aset Daerah melalui Dinas
Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1. ……………………….

2. ……………………….
Tim Verifikasi Kabupaten

Kepala Dispermades Kab. Temanggung Kepala bidang Pembangunan Desa

YULI RIASTIANA T, S Sos, MM

AGUS SARWONO, S Sos.MM
NIP. 19680716 198803 2 002
NIP. 19660411 198607 1 001
Kasi Pendayagunaan Sarpras

Dra TITIK SUPRAPTI, MAP

NIP. 19660830 199403 2 003

Pelaksana/staf

SITI ASMAH, S Sos

NIP. 19650426 199403 2 005

 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES

UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2018

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya
: Jlegong,Kec. Jlegong, Kab. Temanggung
: EKO SUHARNO / 082 227 111 191
: Arif wibowo/0857 1361 9632
: Desa Jlegong Kecamatan Jlegong Kabupaten Temanggung
: Pemb. Talud / Talud 79x2m
: Rp. 96.000.000,-
: Rp. 14.000.000

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK, mengetahui BPD
dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec. Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan TPK diketahui Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pelaksana Keuangan dan
Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

……………………….

……………………….

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. Kepala bidang ……………………….

………………………………………… …………………………………………
NIP. 19680716 198803 2 002 NIP. 19680716 198803 2 002

Kasi ………………………………….

…………………………………………
NIP. 19660830 199403 2 003

Pelaksana/staf

…………………………………………
NIP. 19650426 199403 2 005