ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa

Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas /
dokumen rencana kegiatan /proposal.

2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan (proposal) minimal memuat

informasi:
A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan ,disebutkan dengan jelas
bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa ,
permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena
kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat
memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil yang langsung dirasakan masyarakat setelah
kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

C. Rencana Kegiatan
Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan

D. Pembiayaan
Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).

E. Pengorganisasian
Berisi susunan Pelaksana Kegiatan (diketuai Kaur atau Kasi) dan dalam
melaksanakan kegiatan dapat dibantu oleh TPK yang bertugas melaksanakan
kegiatan pengadaan barang dan/jasa yang karena sifat dan jenisnya tidak
dapat dilakukan sendiri

F. Waktu Pelaksanaan

G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh Kepala Seksi atau
Kepala Urusan pelaksana kegiatan , mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:

1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) berisi anggaran bantuan dan rincian

swadaya masyarakat diverifikasi Dinas yang berwenang (ada 3 rincian RAB:
RAB teknis, swadaya dan BOP, rekapan)
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan (GT disahkan
Dinas yang berwenang)
3. Berita Acara Musyawarah Desa (Penunjukan pelaksana kegiatan & detail
rencana kegiatan)
4. Daftar Hadir Musyawarah Desa
5. SK Kades Penunjukan Pelaksana Kegiatan dan (TPK yang ditunjuk jika ada)
6. Peta Desa dan Denah Lokasi
7. Foto 0% lokasi kegiatan (di 3 titik) asli/berwarna bukan foto copi
8. Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan RTM/warga miskin, penganggur,
setengah penganggur, terdampak Covid, KK yang memiliki anak stunting/gizi
buruk

Pemberian tanggal dalam proposal :

BAP Musyawarah : tgl paling awal (sebelum SK Gub tgl 28 Juli 21)
Proposal : setelah tgl musyawarah (setelah tanggal SK Gub)
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal (setelah SK Gub)

KECUALI MUSYAWARAH, HARUS DI HARI KERJA.

 RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TA. 2021
KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI
(BETONISASI JALAN USAHA TANI BRANGKRANG)

PEMERINTAH DESA WONOKERTO

KEC. LEKSONO, KABUPATEN WONOSOBO
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...........

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

Nomor : 050/………../2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Dispermades,Dukcapil
Perihal : Rencana Penggunaan Dana Provinsi Jawa Tengah
Bantuan Keuangan kepada Di -
Pemdes untuk Peningkatan SEMARANG
Sarana Prasana Perdesaan di
Jawa Tengah Tahun 2021.

Berdasarkan hasil musyawarah Desa Wonokerto Kec Leksono Kab.

Wonosobo , kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021, yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA.
2021, berupa sarana prasarana bidang infrastruktur dengan jenis kegiatan sebagai
berikut : Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani
Bangkrang) erletak di RT.000/RW.000 Dusun Wonokerto, Desa Wonokerto, Kec.
Leksono, Kab. Wonosobo

Adapun dana yang dibutuhkan total sebesar Rp.200.000.000,-

berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. 3000.000.-

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa

Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2021 sebesar Rp.
2000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) dengan proposal kegiatan sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Wonokerto

TEGUH SANTOSO
Mengetahui :
An. Bupati Wonosobo
Kepala Dinas Sosial Pemberdayaan Masyarakat Plt Camat Leksono
Dan Desa Kabupaten Wonosobo, Sekretaris Kecamatan

Dra. HARTI, MM SUKARJONO, S.IP

Pembina Tingkat I Pembina
NIP. 19711227 199101 2 001 NIP 19680726 199003 1 007
Tembusan : disampaikan kepada yth :
1. Bupati Wonosobo;
2. Kepala Dinsos PMD Kabupaten Wonosobo;
3. Camat Leksono.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...........

Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....

A. Latar Belakang

B. Maksud dan Tujuan Kegiatan

Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .

C. Manfaat Kegiatan
1. Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... .........
2. Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3. Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya
4. ...................dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan

D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran,
spek teknis dan lokasi kegiatan contohnya seperti :
1. peningkatan sarana prasarana infrastruktur PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI
(BETONISASI JALAN USAHA TANI BRANGKRANG) dengan ukuran P.478 m x 2.5
m x T. 0.15m )

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. 203.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) Dana tersebut
berasal dari swadaya masyarakat sebesar Rp 3000.000,- ( Tiga Juta Rupiah ) dan bantuan
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 sebesar Rp.200.000.000,-( Dua Ratus Juta
Rupiah ) uraian RPD terlampir.

F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaan Desa. Wonokerto, Kec. Leksono, Kab. Wonosobo dengan susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:

Penanggung jawab : TEGUH SANTOSO Kepala Desa

Pelaksana : MAHFUD Kaur Pembangunan
Bendahara : KHORIANSAH Bendahara Desa
Anggota : RONY SETYAWAN Kepala Dusun
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan
No. Uraian Kegiatan Bulan (Tahun 2021)
1 Persiapan
2 Belanja
3 Pelaksanaan
4 Pelaporan

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan Tahun 2021, semoga mendapatkan persetujuan dan hasilnya
dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

Mengetahui Kasi/Kaur Pelaksana

BPD Kegiatan

MAHFUD
EKO NUR KHOLIK

Menyetujui :
Kepala Desa Wonokerto
Kec. Leksono Kab. Wonosobo

TEGUH SANTOSO
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...........
Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.

RENCANA PENGGUNAAN DANA

CONTOH
Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m
x. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No. Volume Satuan
(Rp.)
1 2 3 4 5 6
Pembelian Material
I. a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. splite uk...
e. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. ......
Sub. Total I dan II xx.xxx.xxx,-
III. Biaya Operasional (Sesuai
standar kab. (maks. 5 %))
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. Perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov.
Sub. Total III x.xxx.xxx,-
Jumlah Total (I + II+ III) ....................
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV xxxxxxxxxx

Jumlah Total (I + II + III+IV) ....................

Menyetujui : Kasi/Kaur
Kepala Desa Wonokerto
Kec. Leksono Kab. Wonosobo

MAHFUD
TEGUH SANTOSO
Telah diverifikasi oleh :
Cap.

........................
Harga barang sesuai standar masing masing kabupaten
yang dapat dipertanggungjawabkan dan wajar .

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN LEKSONO
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos 56362

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA

Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ......... ,
Kec,.Leksono Kab. Wonosobo Tahun 2021 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai
dengan bantuan APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2021, yang akan dikerjakan oleh
Pelaksana hasil sebagai berikut :
(Daftar hadir terlampir)

1. Menunjuk Pelaksana dibantu Tim dengan

susunan sebagaimana terlampir, sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa
2. Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis.................

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos 56362

DAFTAR HADIR

Hari/tanggal : ...............................................
Jam : ...............................................
Tempat : ...............................................
Acara : Musyawarah Desa dalam rangka Penunjukan Pelaksana dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana Perdesaan yang dibiayai
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11.
12.
Dst

Mengetahui : Pemimpin Musdes

KEPALA DESA
CAP

TTD TTD

CATATAN: TANDA TANGAN ASLI OLEH PESERTA

 CONTOH

PETA DESA
DAN
DENAH LOKASI (berfungsi memperjelas lokasi)

Desa B

Desa A
RW. V

Desa C Desa D

Keterangan : Contoh

Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

Lampiran :
TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA
KEPUTUSAN KADES TTG PK
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN dll.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos 56362

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .............
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec.Leksono .Kab.Wonosobo
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

....., ....................... 2021

Kepala Desa Wonokerto

Kec. Leksono Kab. Wonosobo
. TTD, CAP
MATERAI 10.000

TEGUH SANTOSO
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA ....................

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos 56362

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .......
Jabatan : Kepala Desa ................
Alamat : Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec.Leksono .Kab.Wonosobo
Telp./HP : ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis kegiatan ).
yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2021, kami akan memperkerjakan RTM/warga miskin, penganggur, setengah penganggur,
terdampak Covid, KK yang memiliki anak stunting/gizi buruk di desa kami sebagai berikut :
1. .........
2. .........
3. ........
4. ......... dst.........
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

.....,...................... 2021

Kepala Desa ............

Kec. Leksono Kab. Wonosobo
. TTD, CAP
MATERAI 10.000

NAMA TERANG