Pencairan Sarpras Bankeu 2021

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
Sekretariat : Jl. Sukoharjo Km. 03 Telp (0286) 3302569 Kode Pos 56362
Wonokerto, 13 Juli 2021
Nomor : 900/ /2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) bendel Up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Permohonan Pencairan Dana dan Aset Daerah
Di-
SEMARANG
Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 50 Tahun 2020

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah TA. 2021, dengan hormat bersama ini kami sampaikan Permohonan
Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Peningkatan
Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2021 di Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono,
Kab. Wonosobo Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan
pembangunan berupa Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha
Tani Bangkrang) dengan ukuran p. 487 m x l. 2.5 m x t. 0.15 m terletak di Desa
Wonokerto Blok Brangkrang dan akan dikerjakan secara swakelola.
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. 203.000.000, berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. 3000.000,- ( Tiga Juta Rupiah ) dan
Bantuan APBD Provinsi Jawa Tengah sebesar Rp. 200.000.000 (Dua Ratus Juta
Rupiah). (Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 sebesar Rp. 200.000.000,-
( Dua Ratus Juta Rupiah) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank : Bank Jateng Cabang ..............
Nomor Rekening : ........................... (sama dengan FC rekening)
Atas Nama : …………………. (sama dengan FC rekening)
Nama Kades : (sama dengan KTP)
Nama Bendahara : (sama dengan KTP)
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui : Kepala Desa Wonokerto

Plt Camat : LEKSONO
SUKARJONO, S.IP TEGUH SANTOSO

NIP 19680726 199003 1 007
No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan
Usaha Tani Brangkrang), di Desa : Wonokerto, Kec. : Leksono,
Kab. Wonosobo
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa Wonokerto, 13 Juli 2021
Terbilang Rp. Dua Ratus Juta Rupiah
Mengetahui :
Kepala Desa : Wonokerto Bendahara
(TEGUH SANTOSO) (KHORIANSAH)

KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : TEGUH SANTOSO

Pekerjaan : Kepala Desa Wonokerto
Alamat : Wonokerto, RT.002 RW.004 Kec. Leksono, Kab. Wonosobo
Telp./HP : 081393938453
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah) yang bersumber dari APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2021 akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa Pembangunan Jalan Usaha Tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani Brangkrang), Desa
Wonokerto, Kecamatan Leksono, Kabupaten Wonosobo. yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola, untuk itu kami sanggup :
1. Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;
2. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada
Pelaksana sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil
pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa dari
APBD Provinsi Jawa Tengah;
4. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan tidak
akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah kegiatan
selesai atau paling lambat 10 Januari 2022.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.
Wonokerto, 13 Juli 2021
Kepala Desa : Wonokerto

Kec. Leksono Kab. Wonosobo
TEGUH SANTOSO
KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

Nama : MAHFUD
Pekerjaan : Kaur Umum dan Perencanaan, Desa Wonokerto,Kec. Leksono,
Kab.Wonosobo
Jabatan : Pelaksana Kegiatan Pembangunan jalan usaha tani (Betonisasi Jalan
usaha Tani Brangkrang}, Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono,
Kabupaten Wonosobo
Alamat : Wonokerto RT.003 RW.002
Telp./HP : 085743069100
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. 200.000.000 ( Dua Ratus Juta Rupiah ), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa.pembangunan jalan usaha tani
(Betonisasi Jalan Usaha Tani Brangkrang), di.Dusun Wonokerto, Desa Wonokerto,
Kec.Leksono Kab. Wonosobo akan kami kerjakan secara swakelola dan didukung gotong
royong masyarakat. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan
dana bantuan keuangan dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu;
3. Melaporkan pelaksanaan dan perkembangan kegiatan
kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa Wonokerto. Kasi/Kaur Pelaksana
TEGUH SANTOSO MAHFUD

KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1 Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani Bangkrang) terletak di
RT.000/RW.000 Dusun Wonokerto, Desa Wonokerto, Kec. Leksono, Kab. Wonosobo
NO. URAIAN PEKERJAAN ANALIS VOLUME SAT H. SATUAN H. KESATUAN

(Rp) (Rp)
I PEKERJAAN PESIAPAN
1 Uitset bouwplank/pengukuran - - ls 100. 100.000,
000,00 00
2 Dokumentasi - - ls 200. 200.000,
000,00 00
3 Anjab kerja - - ls 300. 300.000,
000,00 00
4 Prasasti - 1 bh 400. 400.000,
000,00 00
5 Papan nama kegiatan - 1, bh 150. 150.000,
00 000,00 00
Jumlah Harga Pekerjaan Persiapan 1.150.000,
00

II PEKERJAAN PIPA BETON
1 Urugan pasir tb. 5 cm 54, m3 292. 16.065.281,
99 150,00 03
2 Bekisting plastik 1.338,8 m2 15. 20.083.245,
8 000,00 00
3 Beton cor K 175 tb. 15 cm 184, m3 947. 174.475.718,
menggunakan molen 10 741,00 08
4 Bekisting papan 3/20 4 x pakai 63,76 m2 67. 4.291.131,
305,19 81
Jumlah Harga Pekerjaan Senderan 198.850.094,
89
Jumlah Harga Pekerjaan I + II 200.000.094,
89
Jumlah Harga Pekerjaan Dibulatkan 200.000.000,
00
TERBILANG : DUA RATUS JUTA RUPIAH
III SWADAYA
Alat 7 bh 110. 770.000,
000,00 00
Material 3 m3 223. 670.200,
400,00 00
Tenaga 24 hok 65. 1.560.000,
000,00 00
Jumlah Harga 3.000.200,
00
Jumlah Harga Pekerjaan I + II + III 203.000.200,
00
Jumlah Harga Pekerjaan Dibulatkan 203.000.000,
00
TERBILANG : DUA RATUS TIGA JUTA JUTA RUPIAH
Menyetujui : Kasi/Kaur Pelaksana
Kepala Desa Wonokerto
TEGUH SANTOSO MAHFUD
Telah diverifikasi oleh :

Kecamatan.Leksono
........................
KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Nama : TEGUH SANTOSO
Pekerjaan : Kepala Desa : Wonokerto
Alamat : Wonokerto, RT.002 RW.004
Telp./HP : 081393938453
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana
prasarana perdesaan berupa Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani
Brangkrang) dan akan dikerjakan secara swakelola, belum dicantumkan dalam Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Wonokerto Tahun Anggaran 2021.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2021.
guna seperlunya.
Kepala Desa : Wonokerto

TEGUH SANTOSO
KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI PELAKSANA KEGIATAN

1. Nama : MAHFUD
Pekerjaan : Kaur Umum & Perencanaan
Jabatan : Pelaksana Kegiatan
Alamat : wonokerto rt. 003 rw. 002
Telp./HP : 085743069100
2. Nama : ......................................................................
Pekerjaan : .....................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana/Pengadaan Barang/Jasa Kegiatan
Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani
Brangkrang), Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono Kabupaten
Wonosobo.
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2021, sebesar Rp. 200.000.000 ( Dua ratus juta rupiah ), akan dipergunakan untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan berupa Pembangunan jalan usaha tani
( Betonisasi Jalan Usaha Tani Brangkrang), Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono
Kabupaten Wonosobo. yang akan dikerjakan secara swakelola dan didukung gotong royong
masyarakat Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami buat
dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik
guna seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa Wonokerto 1. Kaur Umum & Perencanaan
MAHFUD
TEGUH SANTOSO
2. Ketua TPK/Panitia Pengadaan
RONY SETYAWAN
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 202 1
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono, Kabupaten Wonosobo
Nama Kades/No HP : 081393938453
Nama Ketua Pelaksana /No HP : 085743069100
Alamat Sekretariat : Sekretariat : Jl. Sukoharjo Km. 03 Telp (0286) 3302569 Kode Pos 56362
Kegiatan dan Ukuran : Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani Bangkrang)
terletak di RT.000/RW.000 Dusun Wonokerto, Desa Wonokerto, Kec. Leksono, Kab. Wonosobo
Bantuan : Bantuan Provinsi Jawa Tengah
Swadaya : Masyarakat
No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.
A Ket.Penjelas/ Proposal :
1 Permohonan dan Rekomendasi Ada Sah
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati
Ada Tidak sah
2. Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan, Ada Sah
manfaat, rencana keg, pelaksanan , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
3 Lampiran Proposal / Ket Penjelas Ada Tidak sah
3.1. Rencana Penggunaan Dana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan Dinas Teknis Ada Sah
Ada Tidak sah
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi Ada Sah
Ada Tidak sah
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna Ada Sah
Ada Tidak sah
3.5. Berita Acara Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah Ada Sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Penunjukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data Ada Sah
Ada Tidak sah
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM Ada Sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
1. Permohonan Pencairan Ada Sah
Ada Tidak sah
2. Kuitansi ttd Kades dan Bendahara Ada Sah
Ada Tidak sah
3. FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank ) Ada Sah
Ada Tidak sah
4. FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada Sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Kab Ada Sah
Ada Tidak sah
6. SP Kesanggupan Kades (Bermaterai) Ada Sah
Ada Tidak sah
7. SP Kesanggupan Kasi/Kaur Pelaksana diketahui Ada Sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN LEKSONO
Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi
Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq. Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa desa untuk diperbaiki/dilengkapi
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

1.
2.
Tim Verifikasi Kecamatan
1. Camat 2. Kasi Ekbang kec. Leksono

Leksono
.

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, pelaksana , di ttd kasi/kaur,
mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN WONOSOBO

Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah untuk diperbaiki/dilengkapi
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
1.
2.
Tim Verifikasi Kabupaten
1.Kepala Dinsos PMD Kab. Wonosobo 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana/staf

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

Ada
Ada Tidak sah
manfaat, rencana keg, Pelaksana , di ttd
Kasi/Kaur, mengetahui BPD dan Kades
Ada Tidak sah
3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD/Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
3.7. SK. Kades Pembentukan Pelaksana Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
B SYARAT PENCAIRAN
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
5. RPD , Diverifikasi UPTD Kec./Dinas Ada Sah
Ada Tidak sah
Ada Tidak sah
Kades (Bermaterai)
Ada Tidak sah
HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Belum lengkap dan dikembalikan kepada
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
1.
2.
Tim Verifikasi Provinsi
1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov Jawa Tengah

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021
KEGIATAN PEMBANGUNAN JALAN USAHA TANI
( BETONISASI JALAN USAHA TANI BRANGKRANG), DESA
WONOKERTO, KECAMATAN LEKSONO KABUPATEN
WONOSOBO
PEMERINTAH DESA WONOKERTO

KEC. LEKSONO, KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN LEKSONO
DESA WONOKERTO
Desa , .......................................
Nomor : 900/ / 2021 KEPADA

Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2021 DI –
SEMARANG
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2020 untuk sarana prasarana perdesaan berupa
Pembangunan jalan usaha tani ( Betonisasi Jalan Usaha Tani Brangkrang),
Desa Wonokerto, Kecamatan Leksono Kabupaten Wonosobo Kecamatan
Leksono Kabupaten Wonosobo , yang dikerjakan oleh Tim Pengelola
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat LEKSONO Kepala Desa Wonokerto
.................................... TEGUH SANTOSO

NIP
Kepala
Dinsos PMD Kab..............................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati Wonosobo
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro Adbangda Setda Prov. Jateng
4. Kepala Disnsos PMD Kab.Wonosobo.
5. Camat.Leksono,
6. Pertinggal
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...................
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan Leksono, Kab/Kota Wonosobo, telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas desa
....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah disetujui oleh
Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa
Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
……………, ………, 2021
Kepala Desa
Ttd. Nama dan cap
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TA. 2021
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ......... Kecamatan Leksono
Kabupaten Wonosobo, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan
telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian
sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa pembangunan .......
dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... PK ...................
Kec.Leksono Kab. Wonosobo
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...................
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2021
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2021
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst
Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................
Desa ..................., .................... 2021
Kepala Desa ...... Kaur ……./PK

Cap.
......................... .........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah
Tanda Terima :
Cap.
KECAMATAN LEKSONO
DESA ...................
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2021
A. Pendahuluan
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Pelaksana Keg. : ....................... (Kaur Pembangunan)
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota : ....................... (Masyarakat setempat)
C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;
D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)
H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.
I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.
K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana

prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2021 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Desa ..................., .................... 2021
Kaur Pembangunan/PK : ................
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. Leksono Kab. Wonosobo
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .

Pencairan Sarpras Bankeu 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pencairan Sarpras Bankeu 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

Wonokerto, 13 Juli 2021

Nomor : 900/ /2021 Kepada

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor: 50 Tahun 2020

Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya permohonan

Mengetahui : Kepala Desa Wonokerto

SUKARJONO, S.IP TEGUH SANTOSO

Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2021

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

Terbilang Rp. Dua Ratus Juta Rupiah

(TEGUH SANTOSO) (KHORIANSAH)

Nama : TEGUH SANTOSO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan

6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan

Wonokerto, 13 Juli 2021

Kepala Desa : Wonokerto

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan kepada

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

TEGUH SANTOSO MAHFUD

RENCANA PENGGUNAAN DANA

NO. URAIAN PEKERJAAN ANALIS VOLUME SAT H. SATUAN H. KESATUAN

TEGUH SANTOSO MAHFUD

Telah diverifikasi oleh :

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

Kepala Desa : Wonokerto

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Desa Wonokerto, 13 Juli 2021

2. Ketua TPK/Panitia Pengadaan

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ada Ket.

TINGKAT KECAMATAN LEKSONO

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut Perlu Perbaikan : Saran :

Tim Verifikasi Kecamatan

1. Camat 2. Kasi Ekbang kec. Leksono

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

TINGKAT KABUPATEN WONOSOBO

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dinsos PMD Kab. Wonosobo 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

No Persyaratan Ada Tidak Ket.

TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Memenuhi syarat administrasi Tidak Memenuhi syarat administrasi

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov. 1. Kepala bidang yang menangani

2. Kasi yang menangani

3. Pelaksana /staf Prov Jawa Tengah

PEMERINTAH DESA WONOKERTO

Nomor : 900/ / 2021 KEPADA

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

.................................... TEGUH SANTOSO